Historia de la anestesiología

Cómo la Anestesiología alcanzó el grado de adelanto y excelencia que posee hoy en día.

Traducido y condensado de "Anesthesia: From Nurse Work to Specialtypor D.C. Lortie en E. Gartly Jaco (Ed.). Patients, Physicians and Illness: Sourcebook in Behavioral Science and Medicine.


Adam Smith

En 1776 Adam Smith escribió su obra La Riqueza de las Naciones, por la cual es considerado el padre de la Economía Política. Según su tesis central, la clave del bienestar social está en el crecimiento económico, que se potencia a través de la división del trabajo. La división del trabajo, a su vez, se profundiza a medida que se amplía la extensión de los mercados y, por ende, la especialización.

Una particularidad de la obra es el planteamiento de que, gracias a la apelación al egoísmo de los particulares, se logra el bienestar general: "dame lo que necesito y tendrás lo que deseas".

No es sorprendente, que los observadores de la escena social moderna tomen, como un hecho, la trascendecia de la especialización en nuestra vida ocupacional. Sus ventajas económicas, planteadas por Adam Smith, permanecen vigentes aún hoy en día. En la lista de especializaciones están consignados 29.000 títulos ocupacionales.

La especialización es un proceso social complejo que involucra cambios importantes, en un vasto rango de relaciones sociales e institucionales.

La especialización actúa selectivamente y su desarrollo es difícil de explicar en términos lógicos. En la medicina, solamente algunas de las funciones se vuelven propiedad de un grupo formal de especialistas, mientras que otras funciones se dejan dentro de los campos convencionales.


La creación de una especialidad nueva significa el surgimiento de un grupo nuevo. Ésto involucra cambios difíciles, y a veces dolorosos, entre colegas, en lo que respecta a recompensa económica y a la distribución de poder y prestigio. Estos cambios no ocurren automáticamente. En nuestro caso, la especialidad médica de la anestesiología demuestra que, aunque puede haber fuerzas circunstanciales importantes detrás de su evolución, estas fuerzas necesitan gran cantidad de seres humanos activos e interesados.

De lo que llamamos grupo de especialistas, se analizará:

- cómo se llega a formar, se fija objetivos y el rol del liderazgo carismático.
- cómo se introduce en la fase activa de la movilización colectiva del poder y su intento de encontrar nichos en la compleja estructura de la profesión médica.
- las funciones que desempeña y la forma en la cual estas funciones se expandieron.
- los usos que le da a la tecnología en su lucha por un mundo mejor.


La especialidad de la anestesiología no se formó inmediatamente después de la introducción de la anestesia en la medicina. Transcurrió casi un siglo entre el uso del éter en 1846, por el Dr. Morton, y la formación de la mayor organización de médicos anestesiólogos de la actualidad: la Sociedad Americana de Anestesiólogos(ASA).

Entre estas dos fechas se encuentra un largo período de indecisión acerca de la nueva función dentro del sistema médico. Son pocos los materiales históricos sobre las condiciones bajo los cuales se administraba la anestesia en la última mitad del siglo XIX y tan sólo podemos asumir que esos procedimientos eran realizados por cualquier mano disponible que hubiera en el momento.

Al comienzo del siglo XX, sin embargo, se produce una asignación dominante. Las enfermeras, bajo la supervisión de los cirujanos, comenzaron a especializarse en el trabajo y, gradualmente, llegaron a mirar ala anestesia como una especialidad dentro de su profesión.


La mayoría de los médicos que daban anestesia, estaban sólo marginalmente comprometidos en el campo y, generalmente, como ayudantes del cirujano, a quien habían referido el caso para cirugía. Estas condiciones eran menos que propicias para el surgimiento de una especialidad médica. Por un lado, era trabajo de las enfermeras y, por el otro, llevaba el estigma de contar con honorarios "a la voluntad" del jefe cirujano.

Sin embargo, un pequeño grupo de médicos relacionados directamente entre sí, y quienes tenían por la anestesia un gran respeto, vieron en ella una posibilidad que muy pocos médicos se plantearon. Observaron más allá de las simples técnicas de la época (el goteo de éter o el uso de la almohadilla de cloroformo).

Vislumbraron las técnicas más avanzadas que podrían prolongar el tiempo operatorio, expandir el rango de la intervención quirúrgica y disminuir la tasa de mortalidad por cirugía. Comenzaron a probar nuevos agentes anestésicos y a probar nuevos equipos. Sin embargo para convertirse en un grupo eficaz, necesitaban una organización que reemplazara a su aislamiento uno del otro, y un liderazgo para dar forma a sus vagos objetivos.

El Dr. Frank McMechan fue el líder carismático que surgió para aglutinar a estos hombres hacia la acción. Antes de sufrir una enfermedad incapacitante que lo dejó permanentemente atado a una silla de ruedas, él había estado altamente interesado en la anestesia clínica, y había llegado a creer que el campo requería más atención por parte de la profesión médica. Incapaz de ejercer, concretó sus grandes energías a la causa que él llamaba anestesia profesional. A pesar de su incapacidad, viajó ampliamente por los Estados Unidos y otros países, predicando el evangelio de la anestesia como especialidad médica y dirigiéndose a cualquier reunión de médicos que quisiera oírlo.


Francis Hoeffer McMechan

En estas charlas movilizaba todo el comportamiento dramático que había adquirido como actor en su juventud. El salón de conferencias se oscurecía inmediatamente antes de su entrada, y un reflector seguía la figura de McMechan en su silla de ruedas. A medida que era empujado hacia el centro del escenario, con una voz resonante de emoción, comenzaba su charla. Denunciaba a todos aquellos que habían tratado la anestesia como un incidente casual en el procedimiento quirúrgico, y declaraba que las vidas humanas no debían ser puestas en manos de aquéllos que no habían sido entrenados como médicos. Las charlas, sin embargo, eran tan sólo un aspecto de una activa tarea de organización de grupos de anestesistas médicos, de exhortar a la nueva especialidad, redactar o editar revistas y de alentar el intercambio de nuevas ideas y técnicas.

McMechan comenzó esta carrera en 1915 y la continuó hasta su muerte en 1939. Durante este período, fue él quien dominó la organización médica de anestesia y su papel fue de agitador, profeta y hombre de estado. Acorde con su clásico modo carismático, dependía del apoyo económico de los amigos de la causa. Fue acusado por sus discípulos y duramente criticado por otros, quienes lo llamaban un tirano en potencia.

La muerte de McMechan ocurrió justo antes de la Segunda Guerra Mundial y en un punto clave de reorientación en la anestesiología americana. La Sociedad Americana de Anestesiología, según los patrones de las sociedades de especialidad ya establecidas, reemplazó los grupos que él había formado e introdujo elementos más conservadores. El celo inflexible de la época de McMechan fue reemplazado por métodos y políticas más cautelosas. Las políticas a largo plazo para el avance de la especialidad se unieron a la insistente demanda de acción inmediata; los procedimientos de elección democrática produjeron nuevos líderes para reemplazar al anterior y único, y se iniciaron sobrias conferencias con otros grupos médicos para reemplazar las charlas dramáticas.

Sin embargo, el cambio es más evidencia del éxito de McMechan que de su fracaso: el grupo fue capaz de constituir una organización estable que desarrollara los asuntos de la especialidad. El carisma había desaparecido pero el espíritu continuaba en las organizaciones nacionales y locales que presionaban vigorosamente para el avance de la especialidad.


McMechan dejó detrás de sí un grupo de hombres conscientes y dedicados, listos y dispuestos a colocar el nivel de la anestesia como especialidad médica en un nuevo terreno. Discutían en los métodos, pero no sobre su meta, que era la de alcanzar el estatus de especialistas en igualdad de condiciones con las demás especialidades.

La demostración del  éter del Dr. Morton no condujo al desarrollo fácil de un nuevo grupo de especialistas. Durante un siglo después de este significativo descubrimiento, se discutió acaloradamente sobre quién debía manejar las nuevas funciones que él había introducido. La enfermería las tomó como propias. Sin embargo, después de unos 70 años, un grupo de médicos comenzó a cuestionar esa apropiación y, bajo el liderazgo inspirado de McMechan, desarrolló una ideología para defender sus reclamos.


Gradualmente el trabajo se re-definió. Se subrayó que comprometía la vida y la muerte y que era, por derecho propio, un deber de los médicos, y este concepto fue un verdadero caballo de batalla.

Al final de la Segunda Guerra Mundial, los anestesiólogos expresaban un fuerte descontento con su destino. Ellos notaban, en muchos aspectos de su estatus, que sus obligaciones y derechos cabían dentro de la definición de trabajo de enfermeras. Lo más frecuente era que fueran empleados asalariados de hospitales. La mayoría de los cirujanos los trataban como si no tuvieran más juicio crítico o estatus profesional que las enfermeras. Los cirujanos, acostumbrados a asumir la responsabilidad médica y legal de sus pacientes, no estaban dispuestos a revalorar los cambios producidos por la introducción de otro especialista médico en el equipo.


La administración de los hospitales parecía prestar oídos sordos a las peticiones de los departamentos de anestesia y, cuando se les presionaba pidiendo más equipo y personal, decían que estaban trabajando al máximo, llenando las vacantes de los médicos que tenían pacientes propios. Otros médicos generalmente decían de los anestesiólogos que sólo trabajaban con pacientes de otras personas, o que eran hombres que no podían manejar las exigencias de la práctica privada. El público en general ofrecía poca compensación: casi nadie comprendía lo que hacían los anestesiólogos durante la cirugía.

Más aún, la Segunda Guerra Mundial ayudó a dar nuevo ímpetu a su insatisfacción. Un nuevo grupo de jóvenes que habían manejado la anestesia en el campo de batalla, mostró un fuerte interés por convertirse en especialistas. El estatus de la anestesia había subido en alguna forma y en muchas instalaciones militares los anestesistas médicos tenían un alto rango. El grupo de colegas estaba en un máximo de actividad, desarrollando nuevas técnicas, formas de organización, certificación y entrenamiento, y editando nuevas revistas. Se respiraba un aire de cambio en la atmósfera y, en los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, se vio a los anestesiólogos colaborando entre sí por alcanzar el reconocimiento profesional que buscaban tan fervientemente.


A los anestesiólogos los tenía resentidos su propio simple papel en la sala de operaciones, ese mundo aislado y algo especial en el cual desarrollaban sus funciones. Un exceso de subordinación y una falta de autonomía funcional, de los cuales se culpaba a los cirujanos. Su posición en el sistema de referencia de pacientes los colocaba en la periferia: ellos no tenían ningún bien o servicio que ofrecer en este poderoso sistema de obligaciones recíprocas. Su voz era pequeña dentro del sistema político de la profesión, debido a que eran débiles numéricamente en comparación a otras asociaciones profesionales, que regulaban los asuntos de la medicina.

Fuera de la profesión, en la comunidad, encontraban una ignorancia total de su tarea. Anulados, subordinados, impotentes, políticamente irreversibles y en tremenda desventaja numérica, los anestesiólogos se enfrentaban a obstáculos nada despreciables.

El grupo, sin embargo, estaba listo y dispuesto a tratar de mejorar su estatus y comenzó a desarrollar estrategias para lograrlo. Algunos anestesiólogos decidieron seguir el camino de educar al público. Iniciaron una serie de artículos populares, de tipo intimidante, que demostraban los riesgos de cualquier anestésico administrado por un no médico. La campaña terminó rápidamente. El resto de la profesión médica, casi de inmediato, condenó estas actividades y las denunció. Los anestesiólogos descubrieron un hecho clave: no se les permitiría sacar su caso a la luz pública.


Entonces, ¿de qué manera se podría esperar el avance de su causa? ¿Podrían ellos hacer algo acerca de su posición en el quirófano? En general, el quirófano no era el lugar para un desafío directo. El anestesiólogo difícilmente podría desafiar al cirujano que trabajaba sobre el paciente enfermo y, aunque las normas médicas no permitían franca disputa en él transcurso de la cirugía, el anestesiólogo tenía poca probabilidad de ganar cualquier enfrentamiento contra su poderoso colega.


El anestesiólogo, sin embargo, tenía y todavía tiene un aliado muy poderoso: su técnica constantemente va en avance. Desplegaba tacto y paciencia con el cirujano, pero sus esperanzas a largo plazo descansaban en el hecho de que su despliegue de nuevas técnicas, materiales y aparatos especiales, estaban aumentando rápidamente.

Los nuevos procedimientos operatorios requerían anestesia más prolongada y peligrosa, y algunos procedimientos tales como la anestesia raquídea estaban prohibidos legalmente en varios estados para todo aquel que no fuera médico. Los jóvenes que estaban entrando a la cirugía no estaban ni siquiera tratando de aprender anestesia y se contentaban con dejársela al anestesiólogo. Los nuevos especialistas tomaron la posición de esperar, puesto que los cirujanos más viejos y rígidos no estarían siempre con ellos y el tiempo estaba de su parte.


Los únicos dos campos de batalla factibles eran las dos áreas que quedaban: las asociaciones profesionales y la estructura de acción hospitalaria. Los anestesiólogos desarrollaron estrategias en ambos campos e hicieron mucho por mejorar su posición.

Los anestesiólogos, quienes diariamente trabajaban al lado de cirujanos pagados por honorarios, comenzaron a protestar el pago por salario fijo. Detestaban sus connotaciones de empleados y de semi-enfermeros; se resistían ante el hecho de que el departamento de anestesia fuera uno de los departamentos hospitalarios más sub-valuados. Es probable también que sospecharan que los ingresos que recibían no se equiparaban con los crecientes ingresos de los cirujanos, pagados por honorarios en períodos inflacionarios.


Los anestesiólogos convirtieron a sus pagos en el tema de lucha y recurrieron a las organizaciones de autogobierno dentro de la profesión para apoyar su causa. Puesto que eran numéricamente débiles, buscaron a los patólogos y a los radiólogos y trataron de que se les unieran en una causa conjunta.

Estas especialidades lograron convencer al amplio grupo de la Asociación Médica Americana (AMA), de que los arreglos salariales eran dictaminados por un consorcio interno y, como tal, constituía lo angosto del embudo de la medicina socializada. Se emitieron resoluciones de apoyo de este principio general y los anestesiólogos se sintieron respaldados en su lucha contra la administración de los hospitales.


Uno puede anotar aquí que el grupo mostró un discernimiento político poco común. La actitud de los médicos hacia las administraciones hospitalarias es, por decir lo menos, ambivalente, y los anestesiólogos lograron convertir este campo algo marginal en el blanco de su ataque. Era a los cirujanos a quienes atacaban en las entrevistas pero, cuando se emprendía acción política, eran las entidades hospitalarias las que recibían todo el ataque.

Se iniciaron actividades para cambiar las relaciones con la administración hospitalaria, principalmente en el nivel local y se variaron las tácticas según el terreno de la lucha. Donde la demanda efectiva excedía a la oferta, como en el Canadá, se aplicó fuerza colectiva. Un director de anestesia insatisfecho con los ingresos que él y sus colegas recibían, retiró sus médicos cuando se pararon las negociaciones. Los anestesiólogos dejaron hombres disponibles únicamente para las urgencias y no se preocuparon de que otros fueran a quitarle sus puestos: por canales formales e informales, se avisó que sería poco prudente que cualquier otro anestesista trabajara en ese hospital, hasta que no se hubiera solucionado la situación. La negociación funcionó y esta exitosa huelga de médicos produjo los resultados deseados. La huelga no apareció en la prensa local y no se produjo ninguna publicidad desfavorable.


Sin embargo esta actividad seudosindicalizada difícilmente hubiera podido llevarse a cabo donde la competencia médica no estuviera regulada, o si la lucha fuera contra los otros médicos. En otro caso se desarrolló, por ejemplo, una estrategia diplomática para aludir a un hospital clave, donde los cirujanos todavía
miraban a los anestesistas médicos con disgusto. El grupo local logró colocar una anestesista femenina con mucho tacto para cerrar la brecha entre la anestesia por médicos y por enfermeros.

La estratagema dio resultado y la diplomática mujer fue reemplazada posteriormente por un hombre más agresivo y exigente.


Algunos anestesiólogos, por otro lado, han seguido la vieja política de unirse a la oposición sino se le puede derrotar y han asumido funciones administrativas mal pagadas para hacer progresar su papel de anestesiólogos.

Los grupos con acuerdos de sociedad que colaboran entre sí, pueden a veces incluir a todos los anestesiólogos del área servida, donde la cirugía es suficientemente frecuente para requerir los servicios de los especialistas y donde se otorga reconocimiento por los cirujanos. Estos grupos son poderosos agentes para negociar caso a caso con la administración del hospital. El grupo ofrece servicio constante sin incomodar a los anestesiólogos individualmente, puesto que los trabajos se llevan a cabo por un sistema de relación.

La administración de hospitales en muchos centros ha tenido que aceptar forzosamente un arreglo económico en el cual el grupo cobra al paciente directamente el servicio prestado. En el Canadá donde según una decisión jurídica de 1939 la anestesia deberá ser administrada por médicos, esta forma de organización está ampliamente difundida y se encuentra aún en pequeñas ciudades. Su desarrollo en los Estados Unidos, aunque no se ha generalizado, está paulatinamente ganando terreno.


Las funciones se elaboraron hasta el punto de que sorprendieron a los primeros practicantes. Dentro del quirófano, el anestesiólogo tomó el control de la vigilancia del estado general del paciente y, algunas veces, seguía al paciente fuera del quirófano, y asumía responsabilidades tales como la administración de bancos de sangre.

Muchos hospitales habían creado salas de recuperación postoperatoria para el paciente quirúrgico y éstas eran generalmente supervisados por el anestesiólogo. Ahí, durante las 24 horas críticas que siguen a una operación, el paciente recibía atención y cuidados de enfermería especiales cerca a los materiales y equipos más necesarios, en caso de que se desarrolle una crisis.


Los anestesiólogos habían asumido esta considerable carga de riesgo y responsabilidad a cambio de la  mayor aceptación que se les proporciona dentro del campo médico. Los anestesiólogos hacían transacciones similares al asumir el trabajo de resuscitación en los pisos y al intentar los bloqueos nerviosos terapéuticos para aliviar el dolor crónico.
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