jueves, 10 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [1]



En la figura de arriba apreciamos las "capas" del abdomen que se deberán cortar para llegar al segmento inferior del útero grávido antes de extraer al feto. Cada "capa" tiene una inervación para la trasmisión de la sensación de dolor, que va a ser bloqueada por la anestesia epidural administrada por el anestesiólogo.


El peritoneo parietal ("pegado" a la pared) tiene la inervación más alta. Es muy sensible a toda clase de estímulos. Viaja por fibras aferentes (que se dirigen a) de los 6 últimos nervios intercostales. El peritoneo visceral ("pegado" a las vísceras) es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión. Este dolor es vago y sordo, se localiza por lo general en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica (que está relacionado con las vísceras).


Hablando con simpleza y claridad (no olvidemos que este blog va dirigido al público en general) la "sensación" de dolor por manipulación o tracción del peritoneo llega hasta un poco antes del dermatoma T4 (zona de la médula espinal correspondiente a la cuarta vértebra torácica).

Por lo tanto, el bloqueo epidural para la cesárea debe llegar hasta el nivel de T4 (por debajo del busto, aproximadamente) para que en ningún momento duela la operación. Y eso se consigue haciendo la punción lumbar con la aguja de Tuohy (epidural) no por debajo del espacio entre las vértebras lumbares segunda y tercera (espacio L2-L3).


Si la punción es muy baja, se corre el riesgo de un bloqueo insuficiente. Nos explicamos. Comienza la cesárea y al incidir piel, grasa, fascia y al separar músculo no hay dolor. Pero al empezar la manipulación del peritoneo el dolor es intenso (a veces se "refleja" hacia la vagina) y comienzan los problemas. Hay que esperar que "salga" el bebé para poder administrar algún anestésico o analgésico narcótico intravenoso para complementar el bloqueo insuficiente, pues si se aplica antes podría deprimir al recién nacido.


Si algunas cesáreas duelen a pesar de la anestesia epidural es debido a bloqueo insuficiente por error en la técnica. No existen pacientes resistentes a la anestesia epidural. No existen, tampoco, gestantes a quienes no les hace efecto la epidural por "idiosincracia". Ha sucedido alguna falla en la administración de la anestesia. ¡No se deje engañar! La próxima vez le irá mucho mejor, no se preocupe.

Hay colegas que pueden opinar que colocamos una epidural innecesariamente "alta". Se puede discutir, mas no debemos olvidar que, especialmente en cesáreas donde no es tan sencillo aplicar sedantes intravenosos para complementar un mal bloqueo, es muy válido el precepto: "es preferible un bloqueo epidural más alto o más denso a uno insuficiente".


La explicación de las indicaciones de la operación cesárea corresponde a los colegas ginecólogos obstetras.

En el próximo "post" continuamos.

7 comentarios:

  1. ola muy buena informacion,quiza me pudiese orientar hace una semana me practicaron una cirugia ginecologica y me pusieron el bloqueo epidural pero me lastimaron me picaron 3 veces pero la primera fue la mas dolorosa , pues senti un dolor muy fuerte hacia el abdomen bajo del lado izquierdo, y desde que me dieron de alta esto ya hace 8 dias he tenido mucho dolor en la espalda baja y hacia el cocix y viaja a la pompi izquierda hasta el pie, me mandaron reposo por 3 diasy q siguiera con mi vida normal pero este dolor me mantiene en cama hay momentos q el dolor llega hasta la entre pierna derecha y luego cambia a la izquierda, el dolor cada dia es mas fuerte, solo me recetaron dicllofenaco d 100mg cada 12hrs por dos semana y estoy a tres dias de terminar la dosis. no se que hacer a que medico recurrir ya que la gineco dice q no es normal pero ps no me dijo a q medico puedo recurir.

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  2. Gracias por su comentario. Cuando la aguja epidural toca hueso, durante la administración de la anestesia, se produce un dolor moderado que cesa al retirar la aguja, por lo general. Si su intervención fue realizada en posición ginecológica, es probable que una inadecuada situación de las "pierneras" hayan ocasionado un estiramiento de los ligamentos de la columna sacra ello sea la causa del dolor que usted ahora padece. Saludos.

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  3. hola, hace dos días tuve a mi tercer bb y fue por cesarea, ya que era cesarea iterativa, por más que el anestesiologo intento colocarme la epidural no pudo, sufrí demasiado y sin ser exagerado creo que recibí al rededor de 20 piquetes para colocarla y nada, el anestesiologo, solicitó a otro colega le hiciera el favor de ayudarlo y tampoco, algo escuché que decía que estaba muy cerrada y que daba falso positivo, casi una hora de intentar, yo sufría mucho, los dolores de ese piquete, y luego calambre y luego en una sola posición fetal, que sentía que lastimaba al bb y que no podía respirar, su ultima opción fue anestesia general, después de eso sentí un gran alivio, pero ahora siento la espalda hecha cachos, cada que camino, me truenan mis huesitos, siento piquetes en la espalda, y me impide enderezarme por completo, siento que me parto a la mitad, y tengo miedo de que nunca desaparezca este dolor, yo comenté esto con los doctores y dicen que es normal, pero en verdad esto no sucedió con las cesáreas pasadas... Cuál es su opinión??

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    1. La verdad que tuvo mala suerte en cuanto a que a dos anestesiólogos les costó colocarle la apidural. En primer lugar, el problema no es suyo. Las gestantes son mujeres jóvenes y en esa etapa de la vida son rarísimos problemas de la columna vertebral que dificulten la punción lumbar. Tal vez tuvo que ver la inexperiencia de los colegas. Es una hipótesis. Pero lo real es que el dolor y la inflamación del hueso vertebral por la insistente punción es pasajero, y en pocos días ese dolor de espalda habrá desaparecido. Saludos.

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  4. Que mala suerte tuve, pero que alivio leer su opinión, me quedo más tranquila y esperaré pacientemente a que pase este dolor... mil gracias por su repuesta...

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  5. Hola- es normal el dolor de cabeza, después de la cesara? hace un mes que tuve a mi bb, y me han empezado a dar dolores de cabeza muy intensos, me desespera porque me imposibilita para cuidar a m bb, ya que solo acostada me tranquilizo, además veo lucecitas y siento que el cuerpo se queda sin fuerzas, he investigado y sagun esto es por la anestesia, es esto verdad? cuanto tiempo voy a sufrir esto, en mis embarazos pasados, me pasó lo mismo y tarde mucho tiempo, tengo miedo de sufrir tanto, hay algo que se pueda hacer, o solo es cuestión de tiempo...

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  6. El dolor de cabeza por algún accidente menor (punción de la meninge duramadre) en la anestesia epidural aparece generalmente al día siguiente del evento y suele desaparecer sola tras tres días de reposo. Esa cefalea suya que aparece luego de un mes de la cesárea no creo que tenga que ver con la anestesia. Le recomiendo que consulte a un neurólogo. Saludos.

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