domingo, 13 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [4]


Resultado de imagen para epidural cesárea

Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 3


Existen señales que sugieren que la epidural para la cesárea ha sido bien colocada:

1.- La paciente refiere que siente sus piernas como "pesadas".

2.- La frecuencia cardíaca y la presión arterial disminuyen de manera moderada. Éstas señales anticipan una buena calidad del bloqueo epidural. Si la presión arterial disminuye de manera significativa (la aparición de náuseas lo anuncia) hay fármacos que nos permiten normalizarla sin mucha dificultad y sin malas consecuencias.


Si se ha utilizado lidocaina como anestésico el bloqueo debe durar alrededor de hora y media. Con levo-bupivacaina puede llegar a dos horas y media.

Posteriormente a la operación, a través del catéter epidural, se podrá administrar dosis analgésicas de anestésico local (lidocaina, levo-bupivacaina), una excelente manera de controlar el dolor postoperatorio. Por lo general, el catéter epidural se retira en un máximo de 48 horas.

La cefalea "post-epidural"

Tal vez la complicación más frecuente de la anestesia epidural es la cefalea post-punción accidental de la duramadre.


La duramadre es una de las tres meninges que cubre la médula espinal. Puesto que otra meninge, la aracnoides, está prácticamente pegada a ella, una perforación con la aguja de Tuohy ocasionará salida y pérdida de líquido céfalo-raquídeo.

Flecha verde muestra agujero post punción. Por ahí sale líquido céfalo-raquídeo, creando un "vacío" dentro del canal raquídeo que genera una "presión negativa" que provoca tracción de las meninges craneales y se traduce en la cefalea post epidural

Luego, una especie de "presión negativa" provocará tracción hacia abajo de las meninges craneales y se generará la típica cefalea post anestésica: Muy intensa a la incorporación, alivia al adoptar la posición supina (echado "boca arriba").


Felizmente, en la gran mayoría de casos, esta cefalea termina por sí sola a las 48 a 72 horas, sin dejar ninguna secuela. El mejor tratamiento es el reposo hasta el fin espontáneo del dolor de cabeza. Lo malo es que esta complicación, aunque no amenaza la vida, es realmente mortificante. Ni qué decir de los días extra de hospitalización hasta el fin de la cefalea. La anestesia regional pudo haber marchado muy bien, pero nadie se acuerda de ello, sólo recuerdan la fastidiosa cefalea causada por el anestesiólogo.

Dolor lumbar (lumbalgia) post epidural

Es poco frecuente. Puede ser ocasionada por un estiramiento excesivo de los ligamentos sacro-coxígeos al momento que la paciente se "arquea" demasiado para punzar con la aguja de Tuohy y se dan varias punciones. Se ve más cuando se utiliza la posición "sentado".



Esta complicación no es grave y cede a los pocos días. Se pueden utilizar drogas antiinflamatorias no esteroideas.


Existen otras complicaciones de la anestesia epidural. Un anestesiólogo competente las puede manejar con éxito. Creemos que no es necesario detallarlas, por ahora.

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [3]


Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 2

En la visita pre-anestésica, además de revisar en la historia clínica antecedentes de enfermedades importantes, presencia de alergias, riesgo cardiovascular y resultados de exámenes de laboratorio, se debe explicar a la paciente sobre los detalles del acto anestésico. Mucho cuidado con gestantes portadoras de alteraciones respiratorias de origen alérgico, pues estornudos y tos persistentes e intensos podrían elevar la posibilidad de punzar la duramadre, con el consecuente peligro de complicaciones como cefalea post-anestésica o anestesia raquídea total.


No se indicará premedicación a base de sedantes ni hipnóticos por el evidente riesgo de depresión del recién nacido.

Una vez en sala de operaciones, se monitorizará (electrocardiograma, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso) y canulará una vena periférica a la gestante (pre-hidratación con 500 cc de suero fisiológico para prevenir la caída brusca de la presión arterial).

Para este blogger, la posición ideal de la paciente al momento de la punción epidural es el decúbito lateral izquierdo. He aquí los motivos:


1.- Favorece la circulación sanguínea en madre y feto. El útero grávido deja de comprimir la vena cava inferior. Así, no disminuye el llenado del corazón ni el gasto cardíaco.

2.- Es más cómoda para la paciente. Además, en esta posición existe menor estiramiento de ligamentos que van del sacro al coxis y, por lo tanto, se tiene menor posibilidad de lumbalgia como complicación.

3.- Algo muy importante: puesto que nadie es infalible, de presentarse alguna de las complicaciones graves de la anestesia epidural (convulsiones por inyección intravascular inadvertida, anestesia raquídea total por punción inadvertida de la duramadre), es más fácil tratarla y darle solución con la paciente echada que con la paciente sentada y, peor aún, al filo de la cabecera de la mesa de operaciones. Esos segundos que se ganan al tener a la embarazada echada de costado (si está sentada se desploma, y se pierde tiempo valioso en echarla y acomodarla "boca arriba"), muchas veces son la diferencia entre una complicación resuelta y una letal.

Se limpiará la zona a punzar (y alrededores) con alcohol yodado o solución de yodo-povidona, se seleccionará el espacio intervertebral y se aplicará una pequeña dosis de anestesia local. Luego se introducirá la aguja de Tuohy (epidural) lentamente y con mucho cuidado (sobretodo si la cesárea no es de urgencia). No olvidemos que cualquier ser humano tiene miedo antes de una operación. Solicitemos amablemente su colaboración, expliquemos que sabemos de sus "nervios" y que tendremos la mayor de las paciencias. Si al limpiar la espalda con el frío alcohol o al inyectar la anestesia local la paciente no puede evitar moverse... ¿cuál es el problema?


Provoca vergüenza ajena ver a colegas o a enfermeras llamar duramente la atención a la gestante si reacciona "escondiendo" la espalda ante el frío de la solución antiséptica o el pinchazo en la piel. En ese momento no va a ocurrir ningún evento adverso. Más bien se le pedirá que avise si necesita moverse (para detenernos un momento en la introducción de la aguja de (Tuohy) y que permanezca lo más quieta posible en el momento que bordeamos el espacio epidural e inyectamos ahí el anestésico y coadyuvantes.


Una vez finalizada la administración del anestésico se podrá colocar un catéter epidural para control del dolor post-operatorio. Hay que estar muy atentos al monitor de funciones vitales, pues en una anestesia epidural exitosa no es infrecuente que caiga la presión arterial (hipotensión por bloqueo del sistema nervioso simpático) y se presente sensación nauseosa o vómitos. Estos serán fácilmente controlados normalizando la presión arterial con fluidos intravenosos o una droga vasoconstrictora.


Pues, ¡que se inicie la cesárea!

Continúa en el próximo post...

viernes, 11 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [2]


Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 1

Justo hemos terminado de administrar una anestesia epidural a una gestante. Estamos acomodándola en la posición supina y ella nos dice:

-Doctor, todavía siento mi cuerpo...-

Efectivamente. Durante la operación cesárea la paciente no va a perder la sensibilidad al tacto de la facultad de mover sus miembros inferiores. A la gestante le respondemos...

-Siempre va a sentir que la "tocan", que "mueven" su barriga- Y añadimos: Pero cuando corten con el bisturí usted va a sentir que por su piel pasa un objeto sin punta como la yema de un dedo.


¿Por qué sucede así?



En las dos figuras anteriores observamos cómo emergen raíces nerviosas (nervios raquídeos) de la médula espinal, que está protegida dentro de la columna vertebral. La flecha roja señala uno de los nervios a "anestesiar" por el anestésico local vertido en el espacio epidural.



Los efectos sobre las raíces nerviosas son progresivos, según la cantidad y concentración del anestésico empleado, afectándose en primer lugar las fibras nerviosas más finas y con menos mielina ( lipoproteina que envuelve fibras nerviosas facilitando la transmisión del impulso nervioso) y, por último, las fibras más gruesas y con más mielina. Así pues, se afectan, por este orden, las fibras sin mielina neurovegetativas y sensitivas y, después, las fibras con mielina sensitivas y motoras. A igual diámetro, las fibras sensitivas son bloqueadas antes que las motoras. 


En resumen y en lenguaje simple:

a) En la anestesia epidural se bloquean en primer lugar y en mayor intensidad, las fibras nerviosas que transmiten la sensibilidad dolorosa (la operación NO DUELE) y las que regulan la presión arterial y la frecuencia cardíaca (en una buena epidural DISMINUYEN, moderadamente, la presión y el pulso).

b) Las fibras que transmiten la sensibilidad táctil (sensación de que "tocan") y la movilidad de los músculos (se podrían mover las piernas) se bloquean en segundo lugar y en menor intensidad.



Es necesario explicar con antelación a la paciente de qué se trata su epidural para cesárea, para que no se asuste pensando que, al "sentir sus piernas" no está adecuadamente anestesiada y va a sufrir de dolor durante la operación. Tampoco debe cometerse el tonto error de "amarrar" los brazos de la gestante a los brazales de la mesa de operaciones, una vez colocada la epidural. Únicamente conseguiremos que crea que la operación le va a doler, de todas maneras, y la amarran para que sus movimientos de defensa ante el dolor no perturben a los cirujanos. Hay que avisar que los brazos no deben acercarse a la zona operatoria para prevenir su contaminación e indicar que si, por ejemplo, pica un ojo o la nariz, nos lo comunique para ayudar a solucionar esa pequeña incomodidad.

Continúa en el próximo post...

jueves, 10 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [1]



En la figura de arriba apreciamos las "capas" del abdomen que se deberán cortar para llegar al segmento inferior del útero grávido antes de extraer al feto. Cada "capa" tiene una inervación para la trasmisión de la sensación de dolor, que va a ser bloqueada por la anestesia epidural administrada por el anestesiólogo.


El peritoneo parietal ("pegado" a la pared) tiene la inervación más alta. Es muy sensible a toda clase de estímulos. Viaja por fibras aferentes (que se dirigen a) de los 6 últimos nervios intercostales. El peritoneo visceral ("pegado" a las vísceras) es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión. Este dolor es vago y sordo, se localiza por lo general en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica (que está relacionado con las vísceras).


Hablando con simpleza y claridad (no olvidemos que este blog va dirigido al público en general) la "sensación" de dolor por manipulación o tracción del peritoneo llega hasta un poco antes del dermatoma T4 (zona de la médula espinal correspondiente a la cuarta vértebra torácica).

Por lo tanto, el bloqueo epidural para la cesárea debe llegar hasta el nivel de T4 (por debajo del busto, aproximadamente) para que en ningún momento duela la operación. Y eso se consigue haciendo la punción lumbar con la aguja de Tuohy (epidural) no por debajo del espacio entre las vértebras lumbares segunda y tercera (espacio L2-L3).


Si la punción es muy baja, se corre el riesgo de un bloqueo insuficiente. Nos explicamos. Comienza la cesárea y al incidir piel, grasa, fascia y al separar músculo no hay dolor. Pero al empezar la manipulación del peritoneo el dolor es intenso (a veces se "refleja" hacia la vagina) y comienzan los problemas. Hay que esperar que "salga" el bebé para poder administrar algún anestésico o analgésico narcótico intravenoso para complementar el bloqueo insuficiente, pues si se aplica antes podría deprimir al recién nacido.


Si algunas cesáreas duelen a pesar de la anestesia epidural es debido a bloqueo insuficiente por error en la técnica. No existen pacientes resistentes a la anestesia epidural. No existen, tampoco, gestantes a quienes no les hace efecto la epidural por "idiosincracia". Ha sucedido alguna falla en la administración de la anestesia. ¡No se deje engañar! La próxima vez le irá mucho mejor, no se preocupe.

Hay colegas que pueden opinar que colocamos una epidural innecesariamente "alta". Se puede discutir, mas no debemos olvidar que, especialmente en cesáreas donde no es tan sencillo aplicar sedantes intravenosos para complementar un mal bloqueo, es muy válido el precepto: "es preferible un bloqueo epidural más alto o más denso a uno insuficiente".


La explicación de las indicaciones de la operación cesárea corresponde a los colegas ginecólogos obstetras.

En el próximo "post" continuamos.

miércoles, 9 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [introducción]


La cesárea es una intervención quirúrgica de lo más frecuente y las posibilidades que a usted, estimada visitante, le toque pasar por una no son escasas. Imaginamos los temores que despierta la idea de someterse a una anestesia epidural.

En esta serie de posts explicaremos de manera simple y clara todo lo que debe saber sobre la anestesia epidural en cesárea, cómo actúa, cuán segura es y cómo se previene cualquier complicación.

Como introducción a tan interesante tema, echemos una mirada a las siguientes opiniones obtenidas de la web sobre la cesárea.



gabito12
21 Feb

hola, tengo un niño de 1 año 7 meses que nació por cesárea, al principio no me iban a hacer la cesárea me dijeron que mi bebe iba a nacer por parto normal, pero a mi bebe se le enredo el cordón umbilical alrededor de su cuello y también tuve sufrimiento fetal, pero gracias a dios mi niño nació bien y ahora estoy en la espera de otro bebe y ya me han dicho q va a hacer por cesárea otra vez y eso me da un poco de temor porque es doloroso cuando pasa la anestesia pero ni modo con tal de ver a mi bebe sano, todo lo que pasamos las madres...

SONERITA
22 Nov
...A CAUSA DE QUE ME APLICARON DOBLE VES EL MEDICAMENTO TUVE UNA HEMORRAGIA MUY FUERTE, SE ESTABA DESPRENDIENDO LA PLACENTA Y TUVIERON QUE HACERME UNA CESÁREA DE URGENCIA, ESTABA MUY ASUSTADA PORQUE PENSABA MUCHO EN MI BEBE, ME TEMBLABA MUCHO EL CUERPO ME FALLABA LA RESPIRACIÓN EN FIN.... ME PREPARARON Y ME HICIERON LA CESARIA A LOS POCOS MINUTOS VI A MI BEBE LLEGAR A ESTE MUNDO SANO FUERTE Y SOBRE TODO LLENO DE VIDA, ESTO FUE HACE NUEVE MESES EL 16-02-07 ESO SI, DUELE MUCHO PERO EL DOLOR DESAPARECE AL VER LA LLEGADA DE ESE HERMOSO SER QUE ME CAMBIO LA VIDA, LA HERIDA SANO MUY RÁPIDO..

Nota del blogger:

La cesárea no es una intervención quirúrgica más. Es el más trascendental de los acontecimientos. Para la paciente, para el padre de la criatura y para los familiares y amigos. Todos están pendientes de lo que va a acontecer en sala de operaciones. Increíblemente no están tan preocupados por lo que puedan hacer el cirujano obstetra (la paciente lo escogió en base a sus múltiples virtudes) o el pediatra neonatólogo (consideran una labor no muy difícil el atender a un bebé que, en el papel, va a nacer gordo, llorón y saludable).


El más alto porcentaje de la preocupaciones están centradas en lo que hará el anestesiólogo. Emergen varias preguntas de la mamá y los familiares: ¿Dolerá la operación? ¿Se anestesiará el bebé también con la epidural? ¿No se quedará "paralítica" por la anestesia? ¿Y qué tal si la mamá es "resistente" a la anestesia y ésta no le hace efecto? ¿Tendrá que aguantar el dolor? ¿No tendrá mi esposa alergia a la xilocaina? ¿Me va doler terriblemente la cabeza mañana por culpa de la epidural? Etcétera, etcétera, etcétera.


Intentaremos aclarar todas estas dudas sobre la anestesia epidural en la operación cesárea. Se pondrá énfasis en el decisivo papel que juega el anestesiólogo, no sólo en la preservación de la salud de madre y recién nacido, sino también en convertir a la intervención quirúrgica en una experiencia grata e inolvidable para la madre y todos los presentes en quirófano. Será en varios "post", esperando dejarnos entender claramente por ustedes, amable público visitante.

Continúa en el próximo post...

Todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor


Viene del post anterior: Introducción a todo sobre la epidural para parto sin dolor

A partir de la maldición que Dios exclamó cuando lanzó a Adán y Eva del Edén por haber desobedecido su mandato, la mujer quedó condenada a parir a sus hijos con dolor. Y no nos referimos a una leve cefalea o a una mialgia después de una sesión de gimnasia. El dolor de parto es similar al causado por la amputación traumática de un dedo, muy por arriba del dolor causado por una fractura, por un dolor de muelas y aún por cáncer.


El dolor del parto puede ser muy intenso y perturbar la alegría del nacimiento del bebé. Una técnica que no interfiera el proceso del mismo, que mantenga despierta a la madre y conserve la integridad del recién nacido, será el método de elección. La epidural es la técnica más empleada para la analgesia obstétrica en todo el mundo. La inserción de un catéter en el espacio epidural provee de analgesia continua durante el parto, ya sea con anestésicos locales diluidos, con o sin fármacos complementarios como los opioides.

No fue fácil la aceptación de la analgesia para parto, principalmente por razones religiosas. Ya lo había dicho Simpson, padre de la anestesia obstétrica, en 1847: “Las pacientes y otros objetan fuertemente contra la superinducción de analgesia durante la labor de parto, mediante la inhalación de éter o cloroformo, asumiendo que la inmunidad al dolor durante el parto era contraria a la religión y al mandato expreso de las Escrituras”.

Reina Victoria con el bebé príncipe Arturo

La primera mujer famosa que recibió anestesia para su dolor de parto en Estados Unidos de Norteamérica fue Fanny Appleton Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth Longfellow. La segunda paciente famosa fue la reina Victoria de Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850.

¿Es útil el dolor durante el parto?

Sabemos que el dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado. Sin embargo, una vez cumplida esa misión, el dolor no tiene ninguna utilidad. No hay evidencia alguna de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.

El dolor del parto es real e intenso. Lamentablemente, aún hoy, en pleno siglo XXI, la sala de partos es el único recinto hospitalario a cargo de médicos en donde se acepta como "natural" que debe haber dolor. Nadie se compadece mucho si una mujer se retuerce en agonía, se deshidrata y en algunas ocasiones maldice su suerte y la del que la llevó a tal estado de sufrimiento.

Ya es hora de que la idea de que el dolor obstétrico es “aceptable o necesario” desaparezca de la práctica médica, y demos paso al concepto de que, como en otras especialidades, la verdadera indicación para la analgesia obstétrica es el dolor de la paciente, independientemente de otros factores.
¿Qué repercusiones tiene sobre la madre el dolor del trabajo de parto?

El intenso dolor de la contracción del útero hace que la madre entre en hiperventilación (respiración a mayor frecuencia). Durante el período entre contracciones, en compensación, la madre puede pasar a hipoventilación (respiración a menor frecuencia con menor expansión del tórax), y se provoca una disminución de oxígeno en la sangre. Por otra parte, el dolor unido a la ansiedad y al aumento de la actividad física materna, condicionan un aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial, muy perjudicial en mujeres con enfermedad del corazón.


Por su parte, la gran producción de nor-adrelanina ocasiona una disminución del flujo sanguíneo uterino por constricción de los vasos del útero y la placenta.

¿Cómo podemos aliviar el dolor del parto?

Toda técnica analgésica aplicada a la embarazada debe cumplir tres premisas fundamentales: seguridad, eficacia y viabilidad. Es decir, debe tener una mínima incidencia de efectos secundarios, una mínima interferencia con la dinámica del parto, un alto porcentaje de éxitos en el alivio del dolor del parto, no tener contraindicaciones maternas ni fetales y disponer de un centro hospitalario con la organización y los recursos necesarios.

Qué es el espacio epidural?

Ubicación del espacio epidural
A la médula espinal la envuelven tres membranas llamadas meninges. De adentro hacia afuera piamadre, aracnoides y duramadre. Luego está el ligamento amarillo de la columna vertebral. El espacio epidural (epi = por encima de) está entre la duramadre y el ligamento amarillo. Ahí se vierte la solución analgésica.

El anestésico se vierte dentro del espacio epidural a través de la aguja color azul

Ventajas de la analgesia epidural.

1.- Puede proporcionar analgesia continua y efectiva desde temprano en el trabajo de parto hasta después del nacimiento.

2.- La madre permanece despierta y con sus reflejos intactos.

3.- En dosis adecuadas, no interfiere con la evolución del trabajo de parto.

4.- En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de pujar con efectividad.

5.- La revisión de la cavidad uterina y la sutura de la episiotomía se realizan sin molestia para la paciente.

6.- Con un catéter epidural bien situado, puede adecuarse la analgesia, rápida y efectivamente, a anestesia para operación cesárea, así como permanecer en su sitio para una ligadura de trompas y analgesia postoperatoria.

Indicaciones de la analgesia epidural.

El dolor obstétrico es, con mucho, la indicación más común para analgesia epidural en trabajo de parto.
Contraindicaciones de la analgesia epidural.

1.- Rechazo de la paciente.

2.- Infección en el sitio de la inyección.

3.- Septicemia.

4.- Anormalidades de la coagulación.

5.- Hipovolemia no corregida.

6.- Otras contraindicaciones como las anormalidades anatómicas, paciente no cooperadora, enfermedad neurológica recurrente, enfermedad cardiaca con cortocircuito de derecha a izquierda y sufrimiento fetal, son sólo relativas y deben evaluarse.


Técnica.

Este servidor administra analgesia epidural para trabajo de parto de la siguiente manera:
Anestésico local: Levobupibacaina al 0.5% o bupivacaina al 0.5%. Algunas veces, si la paciente ya está en periodo expulsivo, podríamos utilizar lidocaina al 2%, diluida a la mitad.

No utilizamos adrenalina ni fentanilo (opioides). La primera la creemos que no marca la diferencia. El segundo podría causar retención urinaria y ser motivo de que se nos acuse, falsamente, de algún problema de depresión neonatal ajeno a la anestesia.


Con la paciente acostada a su izquierda (beneficiosa para el feto, más cómoda para la parturienta y una posición en la que es más fácil controlar alguna leve complicación), se inyectan en el espacio epidural de L3-L4 10 cc de levobupivacaina al 0.25% (5 cc de lebobupivacaina + 5 cc de suero fisiológico). Se coloca, luego, un catéter epidural que se fija con tegaderm y cinta adhesiva.

Posteriormente, la obstetriz administrará 10 ml de levobupivacaina al 0.15% (aproximadamente 3 cc de anestésico y 7 cc de suero) cada hora, hasta el alumbramiento.


Complicaciones de la analgesia epidural.

Como en todo procedimiento en medicina, no faltan complicaciones. En manos expertas su incidencia es mínima y, si se produjeran, serán manejadas con sapiencia y se llegará a un final feliz.

1.- Escalofríos y temblores: los anestésicos locales producen vasodilatación, que puede hacer perder calor a la gestante. No es muy común.

2.- Dolor de espalda: si la punción ha sido dificultosa, por la distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales (paciente muy "arqueada") para abrir más el espacio intervertebral.

3.- Fracaso: por localización inexacta del espacio epidural o por "acodamiento" del catéter. Se debe repetir el procedimiento.

4.- Traumatismo de una raíz nerviosa. Muy rara complicación.

5.- Hematoma. Muy raro. Sólo en casos de grave alteración del sistema de coagulación sanguínea.

6.- Hipotensión arterial. Se arregla con una droga vasopresora, como la efedrina.

7.- Cefalea por punción accidental de la duramadre. Esta complicación no es infrecuente, benigna pero sumamente mortificante.


Por el agujero hecho a la duramadre fuga líquido céfalo-raquídeo, causando una especie de presión negativa dentro del canal medular, que "jala" las meninges cerebrales y produce dolor de cabeza en la zona occipital. El dolor es muy típico: aparece cuando la paciente quiere incorporarse y desaparece cuando se acuesta nuevamente. Por lo general desaparece sola al tercer día.

La fuga de líquido céfalo-raquídeo provoca una tracción de las meninges del cerebro

En conclusión, la analgesia epidural para trabajo de parto es un método eficaz y seguro, con incidencia mínima de complicaciones en manos de anestesiólogos competentes y expertos. Ya lo dijo Abouleish: el nacimiento de un bebé no debe ser un sufrimiento, sino una de las más maravillosas experiencias de una mujer. Los anestesiólogos tenemos el poder de hacerlo realidad. No olvidemos que en nuestra especialidad debemos resolver problemas y no generarlos.

martes, 8 de agosto de 2017

Prólogo a "todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor"


Hoy en día la analgesia epidural es la manera más efectiva e inocua de aplacar el dolor durante todas las fases del trabajo de parto. Entre sus ventajas tenemos: buen analgésico, seguridad para madre y bebé, mínima posibilidad de toxicidad y poca interferencia con el proceso del parto.

Sin embargo, a pesar de sus indiscutibles ventajas, la analgesia epidural es aún rechazada por algunas pacientes, posiblemente desinformadas por ineptas autoridades como la protagonista del siguiente reporte periodístico.

En el próximo post, analgesia epidural para trabajo de parto, explicaremos, de modo simple y sencillo, pensando en el público en general, todo sobre la epidural para parto sin dolor.

El Comercio Digital
Un edil de Tineo rechaza la epidural en los partos al ser "un lujo" al que se opone "la Biblia"
El Concejal del PAS-URAS-Unidad Campesina hizo estas declaraciones durante un Consejo Sectorial de la Mujer en la que el municipio reclamaba este servicio para el hospital Carmen y Severo Ochoa

En Tineo, Asturias, la polémica se ha cernido en torno al edil José Fernández Rodríguez, un político que en base a declaraciones completamente retrógradas ha encendido a las mujeres de la región, quienes en este momento se encuentran en plena campaña por la implantación de la anestesia epidural en los partos.

La situación es la siguiente: en el hospital comarcal de Tineo, las condiciones de sanidad no son muy buenas que digamos. Las listas de espera, la falta de materiales y la ausencia de personal son constantes en todas las atenciones que la institución registra, y desde luego que cosas de este tipo son injustificables en un área como es la salud.

En el marco de toda esta problemática, un grupo de mujeres (que incluye vecinas, representantes de todos los partidos políticos, profesionales, etc.) ha solicitado la aplicación de anestesia epidural en los partos del hospital, a lo que el edil Fernández Rodríguez se ha negado tajantemente, aduciendo a las palabras de Dios en el Génesis que se refieren al parto, literalmente “parirás con dolor”.

El concejal ha manifestado a las asistentes reclamantes que esta anestesia es un lujo y no una necesidad, y que además el proporcionarla iría en contra de las palabras de la Biblia, a lo que acotó “A las Sagradas Escrituras me remito”.

Entre la falta de coherencia y la ausencia de sentido común de las palabras de este señor, uno queda verdaderamente desconcertado ante una situación de este tipo. Es increíble que por la acción retrógrada de un político de esta condición conservadora se les niegue a las mujeres de Tineo un tratamiento anestésico aceptado internacionalmente y avalado por los estándares sanitarios mundiales.

De todos modos no es de extrañar. El machismo y conservadurismo de Rodríguez López ya se había manifestado el pasado año en un Pleno Municipal debatiendo la violencia doméstica, donde afirmó que siempre se suele contemplar a las mujeres, pero que los hombres también son víctimas, “Lo que pasa es que los hombres aguantan más y callan”.

Continúa...

domingo, 6 de agosto de 2017

El caso de la enfermera instrumentista asesina: sus conocimientos en anestesiología al servicio del crimen. Parte 2


El exitoso Dr. David Stephens cayó gravemente enfermo de diabetes sacarina y, por si fuera poco, también de hepatitis viral C. Es lógico que ya no pudiera seguir ejerciendo la cirugía cardíaca y no quedó más que decir adiós a los buenos ingresos propios de esa lucrativa especialidad.

La única alternativa de Stephanie para poder continuar en esa vida plena de lujos era cobrar el seguro de vida del cirujano. Su marido tenía que morir sin demora. No se podía esperar hasta que la diabetes sacarina y la hepatitis C terminaran con la vida de David, quién sabe, en algunos años.

Pero podría utilizar algunas drogas utilizadas en anestesia para cirugía cardíaca -drogas que Stephanie observaba utilizar a los anestesiólogos que trabajaban con su marido todos los días- que le dieran a al Dr. Stephens una muerte con apariencia similar a la que pueden dar las complicaciones letales de la diabetes y la hepatitis. He aquí el conocimiento de anestesiología, fisiología, farmacología al servicio del crimen.


Con un hígado extremadamente dañado y una diabetes severísima no sonaba imposible que el Dr. Stephens falleciera víctima de un shock por cetoacidosis diabética.

Tampoco era imposible que el Dr. Stephens falleciera por los efectos adversos de una sobredosis accidental de insulina (coma por hipoglicemia), sustancia que estaba recibiendo a través de una infusión intravenosa para controlar sus altos niveles de glucosa en sangre.

Entonces Stephanie recordó el efecto de la droga hipnótica etomidato, empleada en anestesia cardíaca. Ésta causa un sueño profundo al paciente sin alteración marcada de la presión arterial ni la frecuencia cardíaca.

Del mismo modo Stephanie concluyó en que el bloqueador de la unión neuro-muscular (paralizante de los músculos respiratorios) atracurio impediría que el Dr. Stephens respirara mientras estaba dormido bajo los efectos del etomidato.

La muerte gracias a los anestésicos llegaría durante pérdida de conciencia, de la misma manera que llegaría por un shock por cetoacidosis diabética o por una hipoglicemia severa por sobredosis de insulina. Nadie se daría cuenta que los anestésicos fueron vertidos a la infusión de insulina. Y, por los graves antecedentes patológicos del paciente, a nadie se le ocurriría solicitar una necropsia.

Tremenda muestra del uso de conocimientos de la anestesiología al servicio del crimen.

El caso de la enfermera instrumentista asesina: sus conocimientos en anestesiología al servicio del crimen. Parte 1


Este es un caso de la vida real. Una enfermera que utilizó sus conocimientos de patología (complicaciones severas de la diabetes), farmacología (modo de acción de drogas usadas en anestesiología como etomidato y atracurio) y de manejo de equipo médico (bombas de infusión).

En este post presentamos el caso y en el próximo comentaremos y explicaremos extensamente.

Asesinos sin conciencia. El caso de la muerte del cirujano cardíaco Dr. David Stephens

Encontró la muerte a través de una compañía de seguros llamada "Encuentra la Vida"

Stephanie Tate nació en Bogalusa, Louisiana el 2 de diciembre de 1967. Bonita y coqueta, era considerada traviesa por su padres. Ya en su adolescencia, Stephanie era una belleza pero no tenía amigas, lo que su madre atribuyó a los celos de sus compañeras de clase. Stephanie era un frecuente objeto de rumores. Además, Stephanie ganó docenas de concursos de belleza pero no estaba satisfecha. Ella quería más que la vida humilde en su pequeño pueblo. Después de terminar la secundaria, Stephanie se casó a los 17 años de edad con Michael Kennedy, un empleado público. Los recién casados se mudaron a Hattiesburg, Mississippi. Pronto Stephanie y Mike tuvieron dos lindas hijas y poco después Stephanie ingresó al programa de enfermería en la University of Southern Mississippi.


En 1988, la enfermera colegiada Stephanie logró un puesto en el Forrest General Hospital. Ella trabajaba con un cirujano cardíaco llamado David Stephens. David tenía 52 años y había estado casado durante 34 años con su novia del colegio, Karen. Sin embargo, no pasó mucho tiempo para que circulen rumores de que David y Stephanie tenían un romance. El romance logró que deje de contar con las simpatías de las mujeres en Hattiesburg, tal como sucedió en Bogalusa. La mayoría de sus colegas calificaba a Stephanie as una “zorra” o una “desvergonzada”.


Con el tiempo Karen se enteró del romance, cargó una pistola, se la colocó dentro de su boca y se enfrentó a David fuera de su casa. Karen se tropezó y accidentalmente se disparó ella misma en la cabeza. Su muerte fue dictaminada como accidental. Stephanie negó toda responsabilidad por la muerte accidental e ignoró todo rumor de que ella era en parte la culpable. En el mes de mayo siguiente, Stephanie se divorció de Mike y se convirtió en la esposa de David Stephens. El tenía 56 años. Stephanie tenía 33. Estaba fascinada por su nuevo estilo de vida, viviendo en una mansión, contratando a una nana para el cuidado de sus hijas, comprando caros automóviles y diamantes. Sin embargo, en 1999, David contrajo la Hepatitis C y fue obligado a renunciar de su puesto como médico y a devolver su licencia para la práctica de la medicina. Una terrible crisis financiera azotó a la familia Stephens. Pero aún, durante esta época a David se le diagnosticó diabetes severa. Stephanie atendió a su esposo lo mejor que pudo, pero el 1 de noviembre David falleció debido a sus enfermedades.

Etomidato, una droga muy utilizada en anestesia cardíaca. Duerme al paciente con poca variación de las funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca)  

Stephanie llamó al juez de instrucción. Algo raro acerca de la muerte de David le preocupaba al juez instructor. Él ordenó una autopsia para comprobar una sobredosis de insulina. El informe toxicológico fue alarmante. No había insulina en la sangre de David pero habían altas concentraciones de una droga llamada etomidato, una droga utilizada en salas de emergencia para hacer dormir a los pacientes. La policía citó a Stephanie a la estación de policía de Hattiesburg para un interrogatorio. De manera ingenua, Stephanie negó conocer acerca de la droga. Ella era una enfermera y era altamente improbable que no supiera acerca del etomidato.

En julio del 2002, resultados de una nueva autopsia revelaron que se encontró atracurio en el organismo del doctor, una droga utilizada para paralizar los músculos durante la cirugía, que una enfermera podría fácilmente conseguir en los ambientes de un hospital.

Póliza de seguro Metlife

Los investigadores no consideraron la posibilidad de un suicidio, sin embargo revisaron sus documentos financieros y descubrieron que Stephanie trabajó duro para ganar un pago de $732,000.00 de la compañía de seguros MetLife en caso de que David muriera. No había evidencia de que Stephanie cometiera asesinato y no podía ser arrestada en ese momento. La comunidad de Hattiesburg tenía su propia opinión acerca de Stephanie, y se corrió el rumor de que ella era culpable de la muerte de David. Un año después, la inmutable Stephanie se casó con un ex carpintero,Chris Watts y gastó $80,000.00 en unas suntuosas boda y luna de miel. Una vez que escuchó las noticias Kristin, la hija de David, entabló un juicio civil y un juez congeló las cuentas de Stephanie. El día de su cumpleaños número 35, Stephanie fue detenida y acusada de asesinato.


Atracurio, droga utilizada en cirugía para que el paciente anestesiado no respire (parálisis de músculos respiratorios) y así tener un campo operatorio sin mucho "movimiento". Por si acaso, cuando esto ocurre el paciente está conectado a un ventilador mecánico

Stephanie sufrió el más largo juicio por asesinato que ocurrió alguna vez en Hattiesburg. Cientos de vecinos asistieron al juicio de Stephanie. El fiscal insistió en que cuando David se puso muy enfermo como para trabajar, Stephanie vio que su estilo de vida privilegiado llegaba a su fin. Entrando en pánico, ella obtuvo una póliza de seguro por su esposo y después colocó las drogas letales en la bomba de insulina de David. Una crucial testigo, Karen Burnett, dijo a la corte que Stephanie había admitido que mató a su esposo. El abogado defensor de Stephanie trató de convencer al jurado que David se había suicidado, pero su hija Kristin rebatió ese argumento.

Cárcel de mujeres en  Estados Unidos

El 15 de septiembre el jurado halló a Stephanie culpable de asesinato. Stephanie insistió en que no mató a su esposo y que fue víctima de un pueblo que nunca la aceptó. El 14 de octubre del 2006, a la edad de 39 años, Stephanie murió de neumonía severa en el Central Mississippi Hospital justo en las afueras de Jackson, Mississippi. Después de haber cumplido sólo dos años de su condena a cadena perpetua en la prisión Central Mississippi Correctional en Pearl, Mississippi, Stephanie nuevamente escapó a asumir la responsabilidad por su patológico modo de ser.

En el próximo post análisis y comentario.
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