domingo, 5 de noviembre de 2017

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domingo, 29 de octubre de 2017

La duda si un paciente cardíaco"resistirá" o no la anestesia: método sencillo para disiparla


Viene del post anterior... Paciente que definitivamente no "resistirá" una anestesia

Una vez más vamos a recapitular: En posts anteriores señalamos que pacientes cardíacos en clase funcional NYHA IV (jadeo, agitación aún en reposo) y/o con un marcador clínico de riesgo MAYOR (infarto de miocardio reciente, falla cardíaca compensada, arritmias significativas), no podían definitivamente ser programados para cirugía electiva pues, hablando en lenguaje chabacano, su condición no les permitiría resistir la anestesia.

Ahora, estimado visitante, la verdad es que no hace falta ser médico para darse uno cuenta de que pacientes que se ahogan echados en su cama, o que están sufriendo un infarto al corazón, no van a resistir una anestesia. La cuestión aquí son los pacientes cardíacos en estado "no tan delicado", o sea, en clase funcional NYHA III y/o con un marcador clínico de riesgo INTERMEDIO.

Una decisión trascendental, como la de si puede programarse o no para cirugía electiva un paciente cardíaco "no tan delicado", no puede ser tomada "al ojo" o "deshojando margaritas", sino con fundamento. Aquí entonces entra a tallar otro factor, la estratificación de acuerdo a procedimientos quirúrgicos.

Cuadro 1: Clasificación de las cirugías según su riesgo
Dicho en palabras simples, observando el cuadro 1, la estratificación de acuerdo a procedimientos quirúrgicos es una clasificación de la cirugías según su riesgo. Nos explicamos con un ejemplo: una cirugía de meniscos de la rodilla (riesgo bajo) no es tan peligrosa en comparación a una de aneurisma de la arteria aorta (riesgo alto). Para que un paciente "resista" o no la anestesia tiene que ver el tipo de cirugía.

Pues bien, para despejar la duda de si un paciente cardíaco puede ser programado o no para cirugía electiva, aplicamos la siguiente tabla:

Cuadro 2: Tabla de factores de peligrosidad para no "resistir" una anestesia, cuya interacción nos permite anticipar el riesgo de una cirugía para determinado paciente cardíaco
Nos explicamos con ejemplos:

1. Paciente en clase funcional III (se agita al subir las escaleras), con un marcador clínico de riesgo menor (71 años de edad), que necesita una cirugía de riesgo intermedio (prótesis total de cadera). Puede ser programado. Sólo un factor de tres del cuadro 2. Buena chance para "resistir" la anestesia.

2. El paciente anterior, pero que ahora necesita una cirugía de alto riesgo (extracción de un tumor gigante de hígado, con abundante sangrado intraoperatorio). No puede ser programado. Dos factores de tres del cuadro 2. Probablemente no va a "resistir" la anestesia. En todo caso, una evaluación cardiológica no invasiva (ecocardiograma y/o prueba de esfuerzo) ayudará a decidir si puede operarse posteriormente.

3. Paciente en clase funcional III, con un marcador clínico de riesgo intermedio (tuvo un infarto al miocardio hace tres meses), que necesita una cirugía de bajo riesgo (extracción de un pólipo en intestino grueso mediante colonoscopia). No puede ser programado. Dos factores de tres del cuadro 2. Probablemente no va a "resistir" la anestesia. El cardiólogo, mediante pruebas no invasivas, indicará si la cirugía se puede llevar a cabo posteriormente.

Esperamos haber sido claros. Cualquier duda, estimados visitantes, estamos a sus órdenes.

domingo, 22 de octubre de 2017

El paciente que, definitivamente, no "resistirá" una anestesia: situaciones específicas que le impiden operarse (Parte 2)


Viene del post anterior... Parte 1

Recapitulemos: en el post anterior se explicó que, con respecto al factor Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA), pacientes con clase IV (jadeo, fatiga aún en condiciones de reposo) no podían ser programados para cirugía electiva por la alta probabilidad de presentarse complicaciones durante la operación o, mejor dicho, en lenguaje chabacano, porque no "resistirían" la anestesia.

Ahora nos ocuparemos de otro factor que nos permite adelantar qué tipo de paciente no va a "resistir" una anestesia: los marcadores clínicos de riesgo cardíaco.


Los marcadores presentados en el cuadro anterior no son más que "situaciones clínicas" que pueden poner en peligro la vida, afectar la salud, en un momento determinado, como por ejemplo infarto agudo de miocardio (situación que pone al enfermo en alto riesgo de fallecer), diabetes mellitus (situación que de no ser controlada pone al paciente en un riesgo considerable de deterioro de la salud), o edad avanzada (situación que por sí sola se considera de riesgo menor de menoscabo de la salud).

Pues bien, al igual de lo que sucede con pacientes en clase funcional IV, aquellos enfermos con un marcador clínico de riesgo cardíaco mayor no podrán ser programados para cirugía electiva pues no van a "resistir" la anestesia.

Importante insistir que la edad avanzada, per se, no constituye un factor de alto riesgo para una intervención quirúrgica bajo anestesia.

En el próximo post: ¿Y qué hay de los pacientes con clase funcional III y/o marcadores clínicos de riesgo cardíaco intermedio?

miércoles, 18 de octubre de 2017

El paciente que, definitivamente, no "resistirá" una anestesia: sus particularidades (Parte 1)


Viene del post anterior... Pacientes que por enfermedad cardíaca, pulmonar u otras creen que no "resistirán" la anestesia: método simple para determinar su riesgo y saber si pueden operarse

Nota del blogger: Estimados visitantes. No está de más recordar que este es un blog de anestesiología dirigido al público en general.
Intentamos dejarnos entender con lenguaje claro y sencillo.

En el post anterior presentamos una escala (Eagle) cuya aplicación permite establecer para cualquier paciente, de forma sencilla, el riesgo para una intervención quirúrgica bajo anestesia. Pero dicha escala de riesgo pre operatorio, y otras comúnmente utilizadas (Goldman, Detsky), no es la más completa que quisiéramos. Por tal motivo a continuación, y en posts ulteriores, presentamos las guías del American College Of Cardiology y la New York Heart Association para una determinación más puntual de lo peligrosas que pueden resultar una cirugía con su respectiva anestesia.

Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) 

La clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) valora la actividad física del paciente con enfermedad del corazón (cardiópata), definiendo cuatro clases en base a la estimación que hace el médico durante el interrogatorio acerca de la presencia y severidad de disnea o, más fácilmente comprensible, fatiga o jadeo.


De acuerdo al cuadro anterior, el cardiópata clase I padece una enfermedad leve que prácticamente no restringe su actividad física. En la clase II ya se presenta jadeo o fatiga en acciones como caminar a 6 km/h en llano, cortar pasto, patinar, bailar. En la clase III ya se presenta gran dificultad (jadeo, fatiga) para realizar actividades "simples" como ducharse, vestirse, tender la cama, limpiar ventanas. En la clase IV la disnea (o jadeo o fatiga) está presente sin que medie actividad física alguna, en reposo.

La cirugía electiva (o programada) se define como toda aquella intervención quirúrgica que no sea de urgencia y que pueda ser demorada al menos por 24 horas. Pacientes cardiópatas clase IV ingresan a sala de operaciones con una probabilidad de 67% de muerte y no deberían ser sometidos a este tipo de operación pues, en lenguaje chabacano, no van a resistir la anestesia.

Continúa... Parte 2

lunes, 9 de octubre de 2017

Pacientes que por enfermedad cardíaca, pulmonar u otras creen que no "resistirán" la anestesia: método simple para determinar su riesgo y saber si pueden operarse


¿Quién de nosotros no tiene a un anciano familiar, amigo, vecino que necesita una intervención quirúrgica para curar alguna entidad patológica no muy compleja que digamos, pero molesta, irritante e, incluso, incapacitante, como una hernia en la ingle, una lesión de meniscos, un tumor benigno de mama, pero que no se opera por temor a no "resistir" la anestesia debido al padecimiento de una enfermedad severa cardíaca o pulmonar?

¿Quién de nosotros no ha escuchado alguna vez la reiterada recomendación "mejor que no se opere la rodilla la abuelita, por su vejez y por su asma no va a resistir la anestesia, así que simplemente aguante el dolor de sus meniscos"?

El tema de pacientes que por su avanzada edad y presencia de enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, etc., deciden (o lo deciden sus familiares cercanos) no operarse por un problema, digamos "menor", como una rotura de meniscos de la rodilla, por temor a un elevado riesgo de complicaciones con la anestesia, y se resignan a vivir con dolor y dificultad para la deambulación por el resto de su vida, es bastante conocido. Tan conocido que la misma Isabel Allende lo menciona en una de sus más populares novelas, Retrato en Sepia:


"La dejamos descansando en su cama, salimos del cuarto y afuera él me explicó que se trataba de otro tumor, pero ya estaba demasiado anciana para intentar operarla de nuevo, no resistiría la anestesia; sólo podía tratar de controlar el dolor y asistirla para que muriera en paz".

Al respecto, tenemos buenas noticias. Hoy en día los avances en la especialidad de anestesiología permiten, gracias a drogas más seguras y técnicas e instrumentos de monitoreo modernos, atender con buen margen de seguridad a pacientes de edad avanzada y antecedentes patológicos importantes.

El asunto es ¿cómo se determina qué paciente de avanzada edad y, a título de ejemplo, cardíaco es candidato a someterse a una cirugía bajo anestesia con un buen margen de seguridad? ¿Se hace subjetivamente, al tanteo, a ojo de buen cubero?

Actualmente la literatura médica nos brinda diversas "escalas de riesgo pre operatorio", las que al ser aplicadas, no obstante el hecho de que no existe escala de riesgo "perfecta", nos faculta a establecer qué enfermo senil está en condiciones de operarse con un riesgo razonable.

Los cinco factores de la clasificación de Eagle para determinación del riesgo pre operatorio. La presencia de uno o dos de ellos conlleva un riesgo moderado de complicaciones, pero muy manejable
En la figura anterior presentamos la escala o clasificación de Eagle que, no obstante sus limitaciones, posibilitaría de manera objetiva decir a paciente y familiares que el riesgo existente, bajo o moderado, hace factible la realización de la cirugía. Además, de ella sacamos dos valiosas conclusiones:

1. La edad avanzada, por sí misma, no es motivo para decidir no operarse en razón a un "altísimo" riesgo.

2. Paciente senil, incluso portando una enfermedad tan importante como la diabetes, puede operarse con un riesgo moderado de complicaciones, que en la actualidad es muy manejable gracias a los avances de la anestesiología como especialidad médica.

En próximos posts: qué pacientes, definitivamente, no pueden someterse a una operación electiva (que no es de emergencia).

viernes, 25 de agosto de 2017

Cuando no existe negligencia pero una incompleta historia clínica puede enviar al anestesiólogo a prisión


Viene del post anterior.

Continuamos con la última parte de esta serie de posts respecto a la importancia de la historia clínica en demandas por mala praxis médica.

Muchas veces a los anestesiólogos nos toca atender a pacientes con muy alto riesgo quirúrgico como cardiópatas severos, politraumatrizados, portadores de cáncer generalizado, etc. Pueden fallecer o quedar seriamente dañados tras la cirugía y la anestesia. Comunicamos la situación a los familiares y todo está claro.

En caso de que nuestros esfuerzos resultaran vanos nos retiraremos del quirófano con la consciencia tranquila y la satisfacción de haber hecho todo lo posible por la salud de ese paciente grave. A dar vuelta a la página. ¿Seguro?

Nunca faltan una esposa muy acongojada y dolida que quiere venganza, o un hijo amargado que quiere que también los médicos compartan su dolor, o un sobrino hábil abogado que considera que no vendría mal a la familia una indemnización económica para enfrentar de mejor manera a la pérdida del jefe de la familia.

Así que con una buena demanda hacen ver a los jueces que pudo haber negligencia médica y solicitan la incautación de la historia clínica. Ésta se concreta y al momento de revisarla... ¡oh sorpresa!:


- La anamnesis o el examen clínico están ausentes: "¡los anestesiólogos prescindieron de información valiosa para salvar la vida del paciente!"

- No aparece el riesgo quirúrgico cardiovascular: "¡el anestesiólogo no consideró la grave cardiopatía del enfermo!"

- Los resultados de los exámenes preoperatorios están incompletos: "¡con razón fallece el enfermo de cáncer terminal operado, si no sabían que la hemoglobina estaba muy baja!"

- El consentimiento informado no estaba firmado por el paciente: "¡si mi papá sabía que podía morir no aceptaba operarse!"


-El "check list" no figura: "¡cómo no se van a complicar los pacientes, si no consta que hayan revisado la máquina de anestesia y los monitores!"

La demanda, pues, va a seguir su camino y estamos en graves problemas... ¡No descuidemos la historia clínica!

Cuando el anestesista comete error fatal y la historia clínica lo salva de ir a la cárcel


Viene del post anterior...

link: Blog "Errores Médicos"

Vamos a comentar el último post publicado. Ahí es clave la historia clínica, algo que mucho se descuida en nuestro medio. Para empezar queremos manifestar que, en nuestra modesta opinión, todo caso de negligencia médica comprobado debe ser sancionado y el paciente víctima o sus familiares indemnizados.

Pero, a propósito de nuestra campaña en pro del uso óptimo de la historia clínica, vamos a imaginarnos en dos situaciones diferentes: 1) cometimos negligencia y queremos librarnos del problema y 2) no cometimos negligencia pero el paciente o sus familiares quieren demandarnos para lograr una jugosa indemnización.

1) Somos culpables, pero vamos a negarlo.

Una verdad que hay que decirla: muchos signos y síntomas de complicaciones severas anestésicas (varias de ellas por error del anestesiólogo) son muy parecidos a los de una reacción alérgica (anafiláctica) grave. Por ejemplo, sucede que por una sobredosis de hipnótico ("se nos pasó la anestesia", como dice la gente) al paciente se le disminuye bruscamente la presión arterial, entra en taquicardia, luego en bradicardia severa y se produce arresto cardíaco.


La reanimación demora ocho minutos, el paciente recupera presión arterial y pulso pero los ocho largos minutos sin flujo sanguíneo cerebral suficiente nos dejan como secuela un estado vegetativo. Culpa nuestra. Calculamos mal la dosis del anestésico y ocasionamos un colapso cardiovascular.


Pero resulta que una reacción alérgica severa inesperada a alguno de los anestésicos administrados tiene prácticamente la misma presentación que el caso anterior. Así que afirmamos de modo contundente muy frescos y cínicos,  de que se trató de una lamentable, inesperada e inevitablemente fatal reacción anafiláctica a los anestésicos.

Muy probablemente nos van a creer o no van a poder probar la comisión de negligencia médica. La historia clínica luce impecable, con los resultados de análisis al día, el riesgo quirúrgico acertado, el consentimiento informado firmado y el "check list" completo como garantía de una revisión cuidadosa del equipo. Tenemos todo a nuestro favor y, más que seguro, salimos airosos y no nos demandan.


Somos culpables pero nos salvó una buena historia clínica. En el próximo post veremos el caso contrario: no cometimos negligencia pero nos demandan y nos ganan el juicio.

Continúa en el próximo post...

sábado, 19 de agosto de 2017

La tremenda importancia de la historia clínica en juicios por negligencia médica en anestesiología


Aunque parezca increíble, pocos especialistas en mi país están informados acerca de la capital importancia que tiene la historia clínica en juicios por mala praxis. Una historia clínica bien confeccionada puede ser la diferencia entre una victoria o una derrota en este tipo de procesos judiciales. En los siguientes posts nos ocuparemos de este interesante tema.

Para empezar, este interesante artículo.


link: Blog Soy donde no pienso

Negligencia médica. Mala praxis. Pasos a seguir para reclamar

Frente a la sospecha de una mala actuación médica lo primero que se debe hacer es tener la seguridad de que existió mala praxis. De esta manera, como 1º paso, deberá pedir la Historia Clínica donde la atendieron.

Según el criterio del Sanatorio u Hospital requerirán que el pedido de la misma se efectúe por escrito, y a veces firmado por médico o abogado, y podrán demorar de 1 semana a 40 días para entregarla, principalmente porque en estos casos al pedir Fotocopia Certificada (es decir que esté sellada cada hoja por el médico o director médico del lugar, y además llevar su firma) hace que a veces se justifique la demora, amén de que cada Historia es revisada antes de ser entregada, en mucho de los casos por el Auditor de la institución y a veces hasta por los abogados de la misma.

Si de esta manera no es posible, entonces el abogado pedirá su secuestro judicial, debiendo abrir un pequeño y rápido juicio que tiene por fin únicamente que el juez ordene que un Oficial de la justicia se apersone a la institución a requerirla por la fuerza pública si es necesario.

Con la Historia clínica en mano debemos hacer verla por un Médico Legista (es decir médico preparado en Medicina legal, quien puede merituar en porcentaje la incapacidad que le quedó a la paciente, a la vez que elaborará un informe consciente y completo sobre la existencia denegligencia médica, la viabilidad del reclamo y la prueba que existe para demostrarlo.

¿Qué pasa si la Historia esta adulterada? que también ocurre, bueno, el medico legista se da cuenta en el 80% de los casos y lo pondrá en conocimiento del Abogado especialista con quien trabaja, a fin de que se haga valer posteriormente.

¿Qué pasa si la institución no tiene la Historia, la perdió o no la quiere entregar?

En cualquier caso sea el caso de la adulteración o pérdida es un punto muy en contra de aquellos, ya que en juicio una historia inexistente o adulterada implicará presunción para nuestra parte de que lo que decimos en la demanda es cierto, en tanto no podrán probar su descargo de cómo actuaron, porque la documentación fundamental donde se encuentra esa defensa, no está.

Incluso hace que la carga de probar el actuar cambie de cabeza del paciente a la clínica y sean ellos quienes deban probar que actuaron bien y no nosotros la falta cometida.

Si la perdieron también son responsables, ya que son ellos quienes ejercen su guarda que obliga por un tiempo mínimo de 15 años su archivo.

Doctornobody


Una vez el informe, el abogado de nuestra confianza, que se aconseja tenga experiencia o bien sea especialista en mala praxis, leerá el informe, y arrojando éste la negligencia del médico o institución, se lo citará tanto a él como a la clínica, la obra social y el seguro Civil de todos a una Mediación a fin de lograr un acuerdo económico que repare al paciente por lo sucedido.

La mediación no es un ámbito para llevar testigos, presentar pruebas o cualquier otra cosa judicial como se cree, sino que es un espacio de discusión entre profesionales, paciente y los médicos, absolutamente confidencial y que tiene por fin conciliar el tema.

Si no tiene éxito entonces se irá a juicio, en cambio si se logra un acuerdo, este tendrá la misma autoridad que una sentencia. Tiene una duración promedio en caso de acuerdo de 6 meses que se contraponen con los 2 o 3 años que dure el juicio eventualmente.

En la mediación los médicos consultores de las partes generalmente se concurren a Junta Medica con la Historia y a veces con el/la paciente, a fin de determinar con un único criterio si se trató de mala praxis y ponerse de acuerdo en el porcentual de incapacidad, si lo hay y el tipo de negligencia, para luego elevar tal dictamen a sus abogados y discutir ellos la cifra dineraria a entregar.

Es interesante recordar que cualquier reclamo de este tipo solo tendrá sentido llevarlo adelante si ha existido daño para la paciente, no solo si hubo negligencia, ya que lo que se reparará será el daño no el mal actuar del médico, si esa negligencia existió y perjudicó en más o en menos a la paciente, ya sea de forma definitiva o no, absoluta o parcialmente, entonces habrá indemnización, sino no.

Continúa...

domingo, 13 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [4]


Resultado de imagen para epidural cesárea

Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 3


Existen señales que sugieren que la epidural para la cesárea ha sido bien colocada:

1.- La paciente refiere que siente sus piernas como "pesadas".

2.- La frecuencia cardíaca y la presión arterial disminuyen de manera moderada. Éstas señales anticipan una buena calidad del bloqueo epidural. Si la presión arterial disminuye de manera significativa (la aparición de náuseas lo anuncia) hay fármacos que nos permiten normalizarla sin mucha dificultad y sin malas consecuencias.


Si se ha utilizado lidocaina como anestésico el bloqueo debe durar alrededor de hora y media. Con levo-bupivacaina puede llegar a dos horas y media.

Posteriormente a la operación, a través del catéter epidural, se podrá administrar dosis analgésicas de anestésico local (lidocaina, levo-bupivacaina), una excelente manera de controlar el dolor postoperatorio. Por lo general, el catéter epidural se retira en un máximo de 48 horas.

La cefalea "post-epidural"

Tal vez la complicación más frecuente de la anestesia epidural es la cefalea post-punción accidental de la duramadre.


La duramadre es una de las tres meninges que cubre la médula espinal. Puesto que otra meninge, la aracnoides, está prácticamente pegada a ella, una perforación con la aguja de Tuohy ocasionará salida y pérdida de líquido céfalo-raquídeo.

Flecha verde muestra agujero post punción. Por ahí sale líquido céfalo-raquídeo, creando un "vacío" dentro del canal raquídeo que genera una "presión negativa" que provoca tracción de las meninges craneales y se traduce en la cefalea post epidural

Luego, una especie de "presión negativa" provocará tracción hacia abajo de las meninges craneales y se generará la típica cefalea post anestésica: Muy intensa a la incorporación, alivia al adoptar la posición supina (echado "boca arriba").


Felizmente, en la gran mayoría de casos, esta cefalea termina por sí sola a las 48 a 72 horas, sin dejar ninguna secuela. El mejor tratamiento es el reposo hasta el fin espontáneo del dolor de cabeza. Lo malo es que esta complicación, aunque no amenaza la vida, es realmente mortificante. Ni qué decir de los días extra de hospitalización hasta el fin de la cefalea. La anestesia regional pudo haber marchado muy bien, pero nadie se acuerda de ello, sólo recuerdan la fastidiosa cefalea causada por el anestesiólogo.

Dolor lumbar (lumbalgia) post epidural

Es poco frecuente. Puede ser ocasionada por un estiramiento excesivo de los ligamentos sacro-coxígeos al momento que la paciente se "arquea" demasiado para punzar con la aguja de Tuohy y se dan varias punciones. Se ve más cuando se utiliza la posición "sentado".



Esta complicación no es grave y cede a los pocos días. Se pueden utilizar drogas antiinflamatorias no esteroideas.


Existen otras complicaciones de la anestesia epidural. Un anestesiólogo competente las puede manejar con éxito. Creemos que no es necesario detallarlas, por ahora.

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [3]


Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 2

En la visita pre-anestésica, además de revisar en la historia clínica antecedentes de enfermedades importantes, presencia de alergias, riesgo cardiovascular y resultados de exámenes de laboratorio, se debe explicar a la paciente sobre los detalles del acto anestésico. Mucho cuidado con gestantes portadoras de alteraciones respiratorias de origen alérgico, pues estornudos y tos persistentes e intensos podrían elevar la posibilidad de punzar la duramadre, con el consecuente peligro de complicaciones como cefalea post-anestésica o anestesia raquídea total.


No se indicará premedicación a base de sedantes ni hipnóticos por el evidente riesgo de depresión del recién nacido.

Una vez en sala de operaciones, se monitorizará (electrocardiograma, presión arterial no invasiva y oximetría de pulso) y canulará una vena periférica a la gestante (pre-hidratación con 500 cc de suero fisiológico para prevenir la caída brusca de la presión arterial).

Para este blogger, la posición ideal de la paciente al momento de la punción epidural es el decúbito lateral izquierdo. He aquí los motivos:


1.- Favorece la circulación sanguínea en madre y feto. El útero grávido deja de comprimir la vena cava inferior. Así, no disminuye el llenado del corazón ni el gasto cardíaco.

2.- Es más cómoda para la paciente. Además, en esta posición existe menor estiramiento de ligamentos que van del sacro al coxis y, por lo tanto, se tiene menor posibilidad de lumbalgia como complicación.

3.- Algo muy importante: puesto que nadie es infalible, de presentarse alguna de las complicaciones graves de la anestesia epidural (convulsiones por inyección intravascular inadvertida, anestesia raquídea total por punción inadvertida de la duramadre), es más fácil tratarla y darle solución con la paciente echada que con la paciente sentada y, peor aún, al filo de la cabecera de la mesa de operaciones. Esos segundos que se ganan al tener a la embarazada echada de costado (si está sentada se desploma, y se pierde tiempo valioso en echarla y acomodarla "boca arriba"), muchas veces son la diferencia entre una complicación resuelta y una letal.

Se limpiará la zona a punzar (y alrededores) con alcohol yodado o solución de yodo-povidona, se seleccionará el espacio intervertebral y se aplicará una pequeña dosis de anestesia local. Luego se introducirá la aguja de Tuohy (epidural) lentamente y con mucho cuidado (sobretodo si la cesárea no es de urgencia). No olvidemos que cualquier ser humano tiene miedo antes de una operación. Solicitemos amablemente su colaboración, expliquemos que sabemos de sus "nervios" y que tendremos la mayor de las paciencias. Si al limpiar la espalda con el frío alcohol o al inyectar la anestesia local la paciente no puede evitar moverse... ¿cuál es el problema?


Provoca vergüenza ajena ver a colegas o a enfermeras llamar duramente la atención a la gestante si reacciona "escondiendo" la espalda ante el frío de la solución antiséptica o el pinchazo en la piel. En ese momento no va a ocurrir ningún evento adverso. Más bien se le pedirá que avise si necesita moverse (para detenernos un momento en la introducción de la aguja de (Tuohy) y que permanezca lo más quieta posible en el momento que bordeamos el espacio epidural e inyectamos ahí el anestésico y coadyuvantes.


Una vez finalizada la administración del anestésico se podrá colocar un catéter epidural para control del dolor post-operatorio. Hay que estar muy atentos al monitor de funciones vitales, pues en una anestesia epidural exitosa no es infrecuente que caiga la presión arterial (hipotensión por bloqueo del sistema nervioso simpático) y se presente sensación nauseosa o vómitos. Estos serán fácilmente controlados normalizando la presión arterial con fluidos intravenosos o una droga vasoconstrictora.


Pues, ¡que se inicie la cesárea!

Continúa en el próximo post...

viernes, 11 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [2]


Viene del post anterior: Epidural para cesárea parte 1

Justo hemos terminado de administrar una anestesia epidural a una gestante. Estamos acomodándola en la posición supina y ella nos dice:

-Doctor, todavía siento mi cuerpo...-

Efectivamente. Durante la operación cesárea la paciente no va a perder la sensibilidad al tacto de la facultad de mover sus miembros inferiores. A la gestante le respondemos...

-Siempre va a sentir que la "tocan", que "mueven" su barriga- Y añadimos: Pero cuando corten con el bisturí usted va a sentir que por su piel pasa un objeto sin punta como la yema de un dedo.


¿Por qué sucede así?



En las dos figuras anteriores observamos cómo emergen raíces nerviosas (nervios raquídeos) de la médula espinal, que está protegida dentro de la columna vertebral. La flecha roja señala uno de los nervios a "anestesiar" por el anestésico local vertido en el espacio epidural.



Los efectos sobre las raíces nerviosas son progresivos, según la cantidad y concentración del anestésico empleado, afectándose en primer lugar las fibras nerviosas más finas y con menos mielina ( lipoproteina que envuelve fibras nerviosas facilitando la transmisión del impulso nervioso) y, por último, las fibras más gruesas y con más mielina. Así pues, se afectan, por este orden, las fibras sin mielina neurovegetativas y sensitivas y, después, las fibras con mielina sensitivas y motoras. A igual diámetro, las fibras sensitivas son bloqueadas antes que las motoras. 


En resumen y en lenguaje simple:

a) En la anestesia epidural se bloquean en primer lugar y en mayor intensidad, las fibras nerviosas que transmiten la sensibilidad dolorosa (la operación NO DUELE) y las que regulan la presión arterial y la frecuencia cardíaca (en una buena epidural DISMINUYEN, moderadamente, la presión y el pulso).

b) Las fibras que transmiten la sensibilidad táctil (sensación de que "tocan") y la movilidad de los músculos (se podrían mover las piernas) se bloquean en segundo lugar y en menor intensidad.



Es necesario explicar con antelación a la paciente de qué se trata su epidural para cesárea, para que no se asuste pensando que, al "sentir sus piernas" no está adecuadamente anestesiada y va a sufrir de dolor durante la operación. Tampoco debe cometerse el tonto error de "amarrar" los brazos de la gestante a los brazales de la mesa de operaciones, una vez colocada la epidural. Únicamente conseguiremos que crea que la operación le va a doler, de todas maneras, y la amarran para que sus movimientos de defensa ante el dolor no perturben a los cirujanos. Hay que avisar que los brazos no deben acercarse a la zona operatoria para prevenir su contaminación e indicar que si, por ejemplo, pica un ojo o la nariz, nos lo comunique para ayudar a solucionar esa pequeña incomodidad.

Continúa en el próximo post...

jueves, 10 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [1]



En la figura de arriba apreciamos las "capas" del abdomen que se deberán cortar para llegar al segmento inferior del útero grávido antes de extraer al feto. Cada "capa" tiene una inervación para la trasmisión de la sensación de dolor, que va a ser bloqueada por la anestesia epidural administrada por el anestesiólogo.


El peritoneo parietal ("pegado" a la pared) tiene la inervación más alta. Es muy sensible a toda clase de estímulos. Viaja por fibras aferentes (que se dirigen a) de los 6 últimos nervios intercostales. El peritoneo visceral ("pegado" a las vísceras) es relativamente insensible, sólo registra estímulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensión. Este dolor es vago y sordo, se localiza por lo general en la parte media del abdomen, mediado por inervación esplácnica (que está relacionado con las vísceras).


Hablando con simpleza y claridad (no olvidemos que este blog va dirigido al público en general) la "sensación" de dolor por manipulación o tracción del peritoneo llega hasta un poco antes del dermatoma T4 (zona de la médula espinal correspondiente a la cuarta vértebra torácica).

Por lo tanto, el bloqueo epidural para la cesárea debe llegar hasta el nivel de T4 (por debajo del busto, aproximadamente) para que en ningún momento duela la operación. Y eso se consigue haciendo la punción lumbar con la aguja de Tuohy (epidural) no por debajo del espacio entre las vértebras lumbares segunda y tercera (espacio L2-L3).


Si la punción es muy baja, se corre el riesgo de un bloqueo insuficiente. Nos explicamos. Comienza la cesárea y al incidir piel, grasa, fascia y al separar músculo no hay dolor. Pero al empezar la manipulación del peritoneo el dolor es intenso (a veces se "refleja" hacia la vagina) y comienzan los problemas. Hay que esperar que "salga" el bebé para poder administrar algún anestésico o analgésico narcótico intravenoso para complementar el bloqueo insuficiente, pues si se aplica antes podría deprimir al recién nacido.


Si algunas cesáreas duelen a pesar de la anestesia epidural es debido a bloqueo insuficiente por error en la técnica. No existen pacientes resistentes a la anestesia epidural. No existen, tampoco, gestantes a quienes no les hace efecto la epidural por "idiosincracia". Ha sucedido alguna falla en la administración de la anestesia. ¡No se deje engañar! La próxima vez le irá mucho mejor, no se preocupe.

Hay colegas que pueden opinar que colocamos una epidural innecesariamente "alta". Se puede discutir, mas no debemos olvidar que, especialmente en cesáreas donde no es tan sencillo aplicar sedantes intravenosos para complementar un mal bloqueo, es muy válido el precepto: "es preferible un bloqueo epidural más alto o más denso a uno insuficiente".


La explicación de las indicaciones de la operación cesárea corresponde a los colegas ginecólogos obstetras.

En el próximo "post" continuamos.

miércoles, 9 de agosto de 2017

Todo sobre la anestesia epidural en la cesárea [introducción]


La cesárea es una intervención quirúrgica de lo más frecuente y las posibilidades que a usted, estimada visitante, le toque pasar por una no son escasas. Imaginamos los temores que despierta la idea de someterse a una anestesia epidural.

En esta serie de posts explicaremos de manera simple y clara todo lo que debe saber sobre la anestesia epidural en cesárea, cómo actúa, cuán segura es y cómo se previene cualquier complicación.

Como introducción a tan interesante tema, echemos una mirada a las siguientes opiniones obtenidas de la web sobre la cesárea.



gabito12
21 Feb

hola, tengo un niño de 1 año 7 meses que nació por cesárea, al principio no me iban a hacer la cesárea me dijeron que mi bebe iba a nacer por parto normal, pero a mi bebe se le enredo el cordón umbilical alrededor de su cuello y también tuve sufrimiento fetal, pero gracias a dios mi niño nació bien y ahora estoy en la espera de otro bebe y ya me han dicho q va a hacer por cesárea otra vez y eso me da un poco de temor porque es doloroso cuando pasa la anestesia pero ni modo con tal de ver a mi bebe sano, todo lo que pasamos las madres...

SONERITA
22 Nov
...A CAUSA DE QUE ME APLICARON DOBLE VES EL MEDICAMENTO TUVE UNA HEMORRAGIA MUY FUERTE, SE ESTABA DESPRENDIENDO LA PLACENTA Y TUVIERON QUE HACERME UNA CESÁREA DE URGENCIA, ESTABA MUY ASUSTADA PORQUE PENSABA MUCHO EN MI BEBE, ME TEMBLABA MUCHO EL CUERPO ME FALLABA LA RESPIRACIÓN EN FIN.... ME PREPARARON Y ME HICIERON LA CESARIA A LOS POCOS MINUTOS VI A MI BEBE LLEGAR A ESTE MUNDO SANO FUERTE Y SOBRE TODO LLENO DE VIDA, ESTO FUE HACE NUEVE MESES EL 16-02-07 ESO SI, DUELE MUCHO PERO EL DOLOR DESAPARECE AL VER LA LLEGADA DE ESE HERMOSO SER QUE ME CAMBIO LA VIDA, LA HERIDA SANO MUY RÁPIDO..

Nota del blogger:

La cesárea no es una intervención quirúrgica más. Es el más trascendental de los acontecimientos. Para la paciente, para el padre de la criatura y para los familiares y amigos. Todos están pendientes de lo que va a acontecer en sala de operaciones. Increíblemente no están tan preocupados por lo que puedan hacer el cirujano obstetra (la paciente lo escogió en base a sus múltiples virtudes) o el pediatra neonatólogo (consideran una labor no muy difícil el atender a un bebé que, en el papel, va a nacer gordo, llorón y saludable).


El más alto porcentaje de la preocupaciones están centradas en lo que hará el anestesiólogo. Emergen varias preguntas de la mamá y los familiares: ¿Dolerá la operación? ¿Se anestesiará el bebé también con la epidural? ¿No se quedará "paralítica" por la anestesia? ¿Y qué tal si la mamá es "resistente" a la anestesia y ésta no le hace efecto? ¿Tendrá que aguantar el dolor? ¿No tendrá mi esposa alergia a la xilocaina? ¿Me va doler terriblemente la cabeza mañana por culpa de la epidural? Etcétera, etcétera, etcétera.


Intentaremos aclarar todas estas dudas sobre la anestesia epidural en la operación cesárea. Se pondrá énfasis en el decisivo papel que juega el anestesiólogo, no sólo en la preservación de la salud de madre y recién nacido, sino también en convertir a la intervención quirúrgica en una experiencia grata e inolvidable para la madre y todos los presentes en quirófano. Será en varios "post", esperando dejarnos entender claramente por ustedes, amable público visitante.

Continúa en el próximo post...
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