domingo, 11 de enero de 2015

Explicación de errores en anestesia (4): Bebé fallece por quemaduras tras ser intervenida quirúrgicamente en clínica San Pablo


Viene del post anterior: Errores en anestesia (4): Bebe fallece por quemaduras...

"La habilidad para lograr establecer y mantener una temperatura corporal central adecuada, es uno de los muchos procesos fisiológicos que debe ocurrir para lograr sobrevivir. Si bien el recién nacido a término posee casi todos los mecanismos termoreguladores necesarios para lograr ésta adaptación, éste grupo de edad y en general el paciente pediátrico, se presenta como altamente vulnerable al desarrollo de hipotermia, o para alterar en grado importante su fisiología buscando mantener su temperatura adecuada pero con repercusiones sistémicas importantes".
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

A partir de lo manifestado por los colegas colombianos nos damos cuenta de la enorme importancia que tiene la conservación de temperatura óptima en el bebé sometido a una cirugía. La mesa de operaciones para un bebé (ver imagen siguiente) tiene incorporada una superficie blanda y térmica donde él o ella son situados en posición quirúrgica y sin perder calor.


El buen funcionamiento de la manta térmica es vigilado por una enfermera especialista y cirujano y anestesiólogo observan constantemente el valor de la temperatura en el monitor con el fin de corregir de modo rápido cualquier aumento o disminución no deseados (imagen siguiente).

El valor de la temperatura está encerrado dentro del círculo y es tan importante como los valores de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso

El director médico de la clínica afirma que "ellos no tienen la culpa porque la manta térmica no funcionó y hay que hablar con sus fabricantes para que asuman su responsabilidad".

¡Qué tal raza!

Si la manta térmica de verdad estaba averiada alguien tenía que percatarse tempranamente de ello (enfermera de quirófano, cirujano y anestesiólogo observando el monitor de temperatura) y detener unos instantes el acto quirúrgico/anestésico hasta la reparación de la avería o el cambio del instrumento.

En una clínica donde técnicos en enfermería hacen labores propias de profesionales enfermeros especialistas en centro quirúrgico (la gerencia ahorra dinero a costa de que pacientes sean atendidos por personal no calificado), simplemente preguntamos:

¿Vigilaba el correcto funcionamiento de la manta térmica un(a) enfermero(a) especialista?

¿Se disponía en la sala de operaciones de un monitor de temperatura corporal para detectar oportunamente cualquier elevación anormal de la temperatura del bebé por averías en la manta térmica?
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