miércoles, 23 de septiembre de 2015

Murió tras operación a la nariz y familia denuncia negligencia. El anestesiólogo explica qué pudo haber sucedido. Parte final


Viene del post anterior: Murió tras operación a la nariz y familia denuncia negligencia. Reporte periodístico del caso

Han pasado ya varios días desde el lamentable fallecimiento de Johan Fernando. Los anestesiólogos involucrados en este caso no han dado la cara a los medios de comunicación para explicar qué sucedió.

Una buena idea habría sido que algún prominente miembro de la Sociedad Peruana de Anestesiología (en virtud a la facilidad de lanzar comunicados de prensa) ilustre al público acerca de cómo se trabaja en anestesiólogía para prevenir complicaciones fatales en la practica diaria.

Nada que ver.

Sin las respectivas aclaraciones. un importante número de personas seguirá equivocadamente pensando que los anestesiólogos administramos, a tontas y a locas, excesivas dosis de anestesia dejando la supervivencia de nuestros pacientes en manos del azar.

Figura 1. Taquicardia ventricular, vista en la pantalla de un monitor en sala de operaciones. El corazón late a 170 por minuto pero los latidos no resultan en bombeo de sangre al organismo. se puede decir que es una forma de parada cardíaca.

Vamos a intentar, por consiguiente, construir una hipótesis acerca de los factores que llevaron al oven paciente a la muerte. Nos apoyaremos en nuestra experiencia de más de veinte años en la especialidad y en las declaraciones vertidas a la prensa por familiares y representantes de la Clínica San Gabriel.

1.- "Hubo una demora de dos horas para iniciar la cirugía".

Aquí, la representante de la clínica aclaró que la cirugía demoró en empezar para dar paso a una intervención de urgencia.

2.- "Se cometió el error de administrar anestesia 'total' (general) para la rinoplastía".

Las anestesias local (con o sin sedación) o general están perfectamente indicadas para una rinoplastía. Hay que subrayar que, de estar indicada la anestesia general, ésta deberá administrarse con intubación de la tráquea, de esta manera manteniendo una vía aérea permeable (libre de obstrucción).

3.- "El cirujano nos manifestó que la operación fue exitosa y que el paciente sería trasladado a sala de recuperación".

Creemos que la complicación se presentó en este momento clave, aunque no estamos seguros de la causa.

Asumimos que el cirujano una vez pasado el último punto de sutura en la zona operatoria, y con las cosas bajo control, sale del quirófano para informar a los familiares del éxito de la operación, dejando al anestesiólogo en su tarea de "despertar" al paciente, retirar el tubo traqueal y restablecer una óptima ventilación espontánea.

El "despertar" de la anestesia en una cirugía de nariz requiere el máximo de los cuidados, pues cualquier mala maniobra puede resultar en un brusco y severo cierre de la vía aérea por espasmo o edema, seguido de paro respiratorio y paro cardíaco. Si los anestesiólogos cometieron algún error en esta fase, simplemente no podemos saberlo.

Figura 2. Causas de taquicardia ventricular

4.- "La clínica en un comunicado aseveró que el paciente murió por una taquicardia y que no pudieron reanimarlo".

Con seguridad se refiere a taquicardia ventricular [TV] (figura 1), una arritmia muy peligrosa y, a menudo fatal, cuyo paso inmediato es el arresto cardíaco.

La TV se puede originar por diversidad de causas, desde enfermedad cardíaca isquémica (ateromatosis de las arterias coronarias), pasando por hipoxia debida a obstrucción aguda y severa de la vía aérea hasta una ocurrencia súbita, sin causa aparente en corazones estructuralmente normales (figura 2).

Figura 3. Trazado de electrocardiograma que muestra una alteración conocida como intervalo QT prolongado (tira inferior). Pacientes con esta alteración presentan síndrome QT largo y gran proclividad a presentar arritmias malignas de manera espontánea.

Además, la prolongación del intervalo QT (figura 3) en el electrocardiograma (examen muy frecuentemente realizado previamente a cualquier cirugía) está asociada con un alto riesgo a desarrollar arritmias ventriculares como taquicardia.

Ahora, ¿qué factor desencadenó la taquicardia ventricular fatal?

¿Una enfermedad cardíaca preexistente, como síndrome de QT largo?

¿Una hipoxia severa por obstrucción de la vía aérea producto de mala maniobra al momento de extubar la tráquea?

¿O la TV ocurrió de forma espontánea e inesperada como puede ocurrir en corazones estructuralmente normales?

No podremos saber la respuesta, ni siquiera acercarnos a la verdad, hasta que se obtenga el testimonio de los profesionales protagonistas del caso y las investigaciones lleguen a su culminación.

lunes, 14 de septiembre de 2015

Murió tras operación a la nariz y familia denuncia negligencia. El anestesiólogo explica qué pudo haber sucedido. Parte I

Lamentable la muerte del joven paciente. Lamentable también que los médicos especialistas en anestesiología no salgan a explicar al público qué sucedió, no obstante que los familiares del occiso afirman que la muerte ocurrió debido a una "doble dosis de anestesia local-general". Por este motivo vamos a especular acerca de qué pudo haber causado el fatal desenlace.

Leamos primero el reporte periodístico. Continuamos en el próximo post. ¿Qué sucedió? Una hipòtesis


video

MARTES 25 DE AGOSTO DEL 2015 | 13:47
Murió tras operación a la nariz y familia denuncia negligencia
Familia de la Johan Fernando Herrera Palacios (25) denunciará a la clínica San Gabriel de San Miguel

Johan Fernando Herrera Palacios, de 25 años, falleció esta madrugada tras realizarse una rinoplastia (operación a la nariz) en una conocida clínica de San Miguel. Más de 12 horas después, la familia sigue sin conocer las causas claras del deceso.

Según informaron los deudos, el joven ingresó poco antes de las siete de la noche al quirófano y a las once les aseguraron que la operación había sido exitosa y que sería trasladado a la sala de recuperaciones. Sin embargo, al promediar la una de la madrugada le informaron de su muerte.

“Mi hijo no estaba en la sala de recuperaciones, ni en la Unidad de Cuidados Intensivos, sino en el quirófano, él no salió nunca de ahí. El médico nos ha mentido”, dijo el padre a ATV+.

Asimismo, aseguraron que antes de la intervención quirúrgica una de las doctoras le cobró 1.500 nuevos soles adicionales. “Le dijeron a Johan que la operación no le iba a quedar bien y que le entregue el dinero a ella, no a la clínica”, agregó.

Por ello, la familia ha anunciado que denunciará por presuntanegligencia médica a la Clínica San Gabriel.

viernes, 13 de marzo de 2015

El más grave problema de la anestesiología peruana: el anestesiólogo nunca da la cara, jamás da explicaciones en casos mediáticos de negligencia médica. Segunda parte


Viene del post anterior: El anestesiólogo nunca da la cara. Parte 1

Según la Asociación Síndrome Williams España, el Síndrome de Williams es un trastorno del desarrollo que ocurre en 1 de cada 7.500 recién nacidos. Está caracterizado por la tetrada de:

Síndrome de Williams
Paciente con Síndrome de Williams (www.culturamix.com). Es evidente probable intubación difícil

1. Rasgos faciales típicos
2. Discapacidad intelectual leve o moderada
3. Hipercalcemia (niveles de calcio en sangre elevados) en la infancia
4. Estenosis aórtica supravalvular, (un estrechamiento de la arteria principal inmediatamente al salir del corazón)


[La estenosis de la válvula aórtica puede requerir tratamiento quirúrgico]

Una vez leído el reporte periodístico del caso del niño cardiópata, llama poderosamente la atención que el ANESTESIÓLOGO INVOLUCRADO NO DIGA SU VERSIÓN DE LOS HECHOS, no obstante que diferentes personas (familiares, directivos de EsSALUD e, incluso, el decano del Colegio Médico) atribuyen a "fallas en la anestesia" como causa de muerte.

Un niño portador de Síndrome de Williams que va a ser sometido a una procedimiento dental bajo anestesia general puede ser considerado como "de alto riesgo" (probables intubación difícil y descompensación de la cardiopatía). Por eso vamos a dar al anestesiólogo el beneficio de la duda: su actuación fue correcta, pero el desenlace fatal se debió a problemas inherentes a la grave enfermedad del niño.

Sin embargo, acusaciones como "el deceso se produjo a consecuencia de un paro cardíaco cuando le suministraron anestesia sin tener presente su mal cardíaco", "la criatura entra a la intervención de sus dientes y a la media hora le da un paro porque le habían puesto anestesia”, "los doctores tenían conocimiento que mi hijo no iba a aguantar la anestesia" y "el menor habría reaccionado mal ante la aplicación de la anestesia" TIENEN QUE SER REFUTADAS O DESMENTIDAS por el anestesiólogo responsable.

Si el anestesiólogo no da su versión de los hechos, situación que ocurre muy frecuentemente en nuestro país, el público en general va a seguir teniendo una terrible imagen de la anestesiología: un grupo de especialistas incompetentes que administra anestesia en dosis excesivas a pacientes que previsiblemente no van a tolerarla o van a reaccionar mal ante ella.

Imagen tomada con permiso de la página web de la Sociedad Peruana de Anestesiología. En ella se invita a los anestesiólogos peruanos a formar parte de sus asociados

Fiel a su costumbre, la Sociedad Peruana de Anestesiología nunca se preocupa en aclarar, explicar o desmentir versiones inexactas acerca del ejercicio de la especialidad en casos mediáticos.

Me felicito de no pertenecer ni haber pertenecido a esta fútil institución.

jueves, 12 de marzo de 2015

El más grave problema de la anestesiología peruana: el anestesiólogo nunca da la cara, jamás da explicaciones en casos mediáticos de negligencia médica. Primera parte


El reporte periodístico que ilustra este post tiene ya más de tres años de antigüedad. Sin embargo, la noticia que contiene se repite con frecuencia en publicaciones diarias de periódicos, radioemisoras y televisoras peruanos: se presenta a supuesta mala administración de anestesia como causa de muerte.

Vamos a fijarnos en los párrafos subrayadados a propósito del texto del reporte: familiares, la empresa prestadora de salud (EsSALUD) e, incluso, el decano del Colegio Médico del Perú (una persona para nada involucrada en los hechos motivo de este post) atribuyen a la anestesia el paro cardíaco que fue causa de la muerte del niño paciente.

¿Y qué hay del principal especialista involucrado en este hecho? ¿Dónde está el ANESTESIÓLOGO  que no dice su verdad, que no da las aclaraciones del caso? ¿Y si no fue la anestesia la causa de muerte, sino una complicación propia de la severa enfermedad cardíaca del niño?

Si el anestesiólogo no habla, como ocurre a menudo en el Perú, el público va a seguir teniendo una equivocada terrible imagen de nuestra especialidad.

Revisemos el reporte. Lo analizaremos en el próximo post.

Niño muere por negligencia médica en Hospital Rebagliati
Domingo, 21 de Agosto de 2011 10:19



Un niño de ocho años de edad con dolencias cardiovasculares murió en el hospital Edgardo Rebagliati,por una negligencia médica. Ingresó caminando a la sala de cirugía para extraerse un diente cariado y dejó de existir por un fatal error.

Los familiares denuncian que el deceso se produjo a consecuencia de un paro cardíaco cuando le suministraron anestesia sin tener presente su mal cardíaco en el citado hospital de EsSalud.

Se trata del menor de iniciales M. B. C., el mismo que ingresó a una sala de operación, por sus antecedentes médicos, para someterse a una extracción dental por la sugerencia de un doctor, informó Mario Bereche Valladolid, su padre.

El niño necesitaba la exodoncia por caries dental para que fuera intervenido posteriormente en el Instituto Nacional Cardiovascular (Incor) por un mal que padecía, llamado Síndrome de Williams, que es una enfermedad congénita del corazón.

Cabe indicar que la familia esperaba el traslado del pequeño al Incor, pero no pudo ser derivado por problemas administrativos.

“Mi hijo ha venido caminando. Mi hijo tiene síntoma de Williams, es especial. Ha venido caminando como cualquier criatura. Entra a la intervención de sus dientes y a la media hora le da un paro porque le habían puesto anestesia”, dijo el atribulado padre a RPP Noticias.

Los doctores tenían conocimiento que mi hijo no iba a aguantar la anestesia ¿Quiénes le autorizaron hacer eso? Está muerto mi hijo”, puntualizó en medio de lágrimas.

En efecto, EsSalud reconoció que el niño sufrió un paro cardiorrespiratorio al ser anestesiado, pero inmediatamente fue reanimado y trasladado a la Unidad de Cuidados Críticos.

“El síndrome post paro provocó una disfunción orgánica múltiple de la que el menor no se pudo recuperar y su deceso ocurrió el ayer a las 5:05 PM”, indicó la institución en un comunicado.

Enterado del caso, el decano del Colegio Médico del Perú, Ciro Maguiña, señaló que las autoridades tienen que investigar las circunstancias del deceso. Asimismo, anotó que el menor habría reaccionado mal ante la aplicación de la anestesia.

Continúa en el próximo post: El anestesiólogo nunca da la cara. Segunda parte

martes, 10 de marzo de 2015

Lo que el anestesiólogo puede hacer por pacientes con enfermedad terminal que solicitan eutanasia: a propósito del caso de Valentina Maureira



Viene del post anterior: El caso de Valentina Maureira, la niña enferma terminar que pide eutanasia

La RAE define eutanasia de la siguientes maneras:

1. Acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin él.

2. Muerte sin sufrimiento físico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la eutanasia como aquella "acción del médico que provoca deliberadamente la muerte del paciente".

Está de más entrar en discusión acerca de la legalidad de la eutanasia. En el Perú simplemente es ilegal y es considerada homicidio, no obstante el conocimiento del paciente sobre su enfermedad dolorosa y terminal y su demanda libre y voluntaria  de morir.

El mundo está cambiando a pasos acelerados (muchos cambios para bien) y no va a sorprender que en pocos años un número significativo de países legalicen la eutanasia. En ese momento entrará el anestesiólogo a dar la talla.

Para una muerte sin sufrimiento se utilizaría de manera balanceada una combinación de drogas anestésicas administradas vía intravenosa. Volviendo a la definición de la RAE, la inyección de anestésicos sería la acción a tomar.


Gracias a la administración de dosis precisas de hipnóticos, un anestesiólogo competente en primer lugar provocará en el enfermo terminal, que desea y autoriza una eutanasia, un sueño profundo (con una inducción agradable).

En seguida, a través de la administración de un "relajante" muscular (droga que paraliza los músculos voluntarios, incluyendo a los respiratorios) se provocará paro respiratorio seguido de cardíaco y muerte sin sufrimiento durante sueño profundo.

La experiencia y habilidad del anestesiólogo garantiza la inyección letal de anestésicos a través de una buena vía intravenosa, evitando de esta manera accidentes durante el procedimiento que hagan fracasar la eutanasia.

Por razones obvias, no mencionamos nombres ni detallamos dosis de drogas para dar al enfermo terminal la muerte piadosa sin dolor que reclama. No olvidemos que en el Perú, en este momento, la eutanasia es simple y llanamente homicidio calificado.

miércoles, 4 de marzo de 2015

A propósito del caso de Valentina Maureira, la niña portadora de fibrosis quística que pide eutanasia: lo que el anestesiólogo puede hacer por los pacientes con enfermedad terminal



La eutanasia es un acto de humanidad para con los pacientes que padecen una enfermedad terminal y, a nuestro perecer, debería ser legalizada y formar parte de la práctica médica cotidiana.

El anestesiólogo es el especialista médico que mejor puede poner fin al intenso e inútil sufrimiento de los enfermos terminales. ¿De qué manera? Lo explicaremos en el próximo post.

Mientras tanto revisemos el siguiente reporte periodístico.

La desgarradora historia de Valentina Maureira, la niña que pidió la eutanasia
EL UNIVERSAL
27 de Febrero de 2015 10:30



Valentina Maureira. // CAPTURA DE PANTALLA DEL VIDEO

Tiene 14 años, fue diagnosticada con fibrosis quística desde los 6 meses de nacida, pesa 35 kilos, está cansada, pide la eutanasia y se la niegan.

En pocas palabras esa es la historia de Valentina Maureira, la joven chilena que hizo un vídeo que se ha vuelto viral en el que le solicita a la presidenta Michelle Bachelet que le autorice la eutanasia porque está cansada de padecer.


ENFERMEDAD HEREDITARIA

La historia de Valentina y de su familia es desgarradora.

Valentina nació en el hogar de la familia Maureira Riquelme, quien ya habían tenido dos hijos. El primogénito no llegó a conocer a Valentina, murió en 1996, a los 6 años, de fibrosis quística, la misma enfermedad que padecería su hermana menor años después.

El niño luchó desde los 2 años en un hospital contra esta letal enfermedad que provoca la acumulación de moco espeso y pegajoso en los pulmones, hígado, páncreas y el tubo digestivo. Después de 4 años de padecimientos murió.

La segunda hija de la familia es portadora sana, pero Valentina, la menor, fue diagnosticada a los 6 meses con la misma enfermedad por la que murió su hermano.

Valentina ha vivido desde entonces con la enfermedad, pero como ella misma dijo en entrevista con La FM: “con los años me he deteriorado más, me cuesta respirar, me da fiebre. Es difícil”.

Ya no va al colegio y su hogar es un hospital. Necesita un triple trasplante: pulmón, hígado y páncreas.
Además de lo costoso del procedimiento no se han encontrado donantes compatibles, y en caso de encontrarse, su peso, 35 kilos, no permite que se le realice el procedimiento. También debe esperar hasta los 15 años.

Valentina ya está cansada de todos los males que la aquejan y sabe que sus probabilidades de vida se van reduciendo con los años.

"Han sido 14 años de lucha, de día a día, y para mi familia ha sido más. Estoy cansada de seguir luchando, porque veo el mismo resultado siempre. Es muy desgastante", dijo en entrevista con BBC Mundo.


LE NIEGAN LA EUTANASIA

A través de un vídeo pidió la eutanasia al gobierno chileno y le fue negada, pues en ese país dicho procedimiento no está autorizado por la ley. A cambio le ofrecieron ayuda sicológica a ella y su familia.

“Ya que no me autorizaron la eutanasia espero que cumplan y me permitan una mejor calidad de vida”, dijo a La FM.

"Solicito hablar urgente con la presidente porque estoy cansada de vivir con esta enfermedad y que ella me puede autorizar la inyección para quedarme dormida para siempre", dice la niña en el video que se ha hecho viral.

martes, 17 de febrero de 2015

A propósito de la anestesia para la operación de liposucción: cómo evitar complicaciones fatales. Parte 2


Viene del post anterior: Parte 1

La liposucción abdominal es uno de los procedimientos de cirugía estética más comúnmente practicados. La comprensión de los cambios fisiológicos que suceden durante la operación (con la grasa aspirada el cuerpo pierde importantes cantidades de sangre y fluidos que pueden descompensar al paciente) y los progresos en las técnicas quirúrgicas y anestésicas hace que hoy en día se aspiren grandes volúmenes de grasa en una sola intervención.

La liposucción abdominal no es una operación libre de riesgos. Existe posibilidad de ocurrencia de complicaciones (digamos) quirúrgicas como trombosis venosa, tromboembolia pulmonar, embolia grasa, perforación de órganos abdominales y (digamos) anestésicas como sobrecarga hídrica con edema pulmonar, toxicidad por lidocaína y otras propias de la anestesia general y regional. Por tanto, creemos que este procedimiento se debería llevar a cabo en una sala de operaciones y no en un simple consultorio médico.

Muchas liposucciones se llevan a cabo bajo anestesia local (con total manejo y responsabilidad del cirujano), pero la necesidad de sedación, analgesia complementaria, y anestesia regional o general y monitoreo en cirugías de aspiración de grandes volúmenes de grasa (megaliposucción) y con posición prona ("boca abajo") del paciente hacen indispensable la presencia de un anestesiólogo en el quirófano.

En una liposucción abdominal, la tarea  del anestesiólogo abarca dos grandes aspectos:

1.- La administración de sedación, analgesia, anestesia general y/o regional, brindando confort y seguridad al paciente y facilidades para operar al cirujano.

No son infrecuentes complicaciones del sistema respiratorio durante una liposucción por mal manejo de la vía aérea con el paciente en posición prona

2,- Manejo y solución de probables complicaciones intraoperatorias como hipoxia secundaria a sedación (¡mucho cuidado si el paciente está en posición prona o "boca abajo"), toxicidad por anestésicos locales (en la liposucción se inyectan abundantes dosis de lidocaína) y alteraciones del equilibrio de agua y electrolitos debido a sangrado y gran pérdida de líquidos junto a la grasa aspirada.

Entonces, por lo mencionado líneas arriba, puede usted darse cuenta, estimado visitante, de la importancia de elegir un anestesiólogo competente para una cirugía de liposucción abdominal.

lunes, 16 de febrero de 2015

A propósito de la anestesia para la operación de liposucción: cómo evitar complicaciones fatales. Parte 1



Muchas de las complicaciones fatales en una operación de liposucción abdominal ocurren por la no presencia en quirófano de un anestesiólogo competente.

En este tipo de cirugía la labor del anestesiólogo no sólo se limita al control del dolor sino también a la compensación de alteraciones en el organismo producto del sangrado y pérdida de líquidos que trae consigo la extracción de grandes cantidades de grasa abdominal.

Presentamos el siguiente reporte periodístico a propósito de los cuidados anestésicos -que explicaremos en el próximo post- en la muy popular liposucción.

PAMELA VEGA CRUZ LLEGÓ DE ESPAÑA EL DOMINGO PARA VISITAR A SU ABUELA EN COCHABAMBA
Una mujer muere durante una cirugía de liposucción
Viernes, 05 de diciembre de 2014
Una mujer muere durante una cirugía de liposucción
Archivo / Digital. Cochabamba, donde Pamela se sometió a cirugía
Gente / Cochabamba

Pamela Vega Cruz, de 35 años, llegó el domingo de España a Cochabamba con la esperanza de visitar a su abuela y aprovechar su estancia para someterse a una cirugía estética. Nunca imaginó que lo que debía ser una simple intervención quirúrgica acabaría perforando sus pulmones, hígado y bazo.
Pamela acudió a una clínica particular de la ciudad para hacerse una liposucción de la grasa del abdomen. La cita era para el miércoles a las 8:00.
Era "una cirugía pequeña y no tenía demasiada complicación”, le había indicado a Pamela la médica que la operó, Daysi V., según el relato de sus familiares.
Estaba programado que la intervención médica concluya a las 11:00. Sin embargo, al mediodía del miércoles la abuela de Pamela recibió una llamada de la clínica privada para informarle de que su nieta "no había resistido la intervención”.
De acuerdo con el examen forense, la causa de la muerte fue una hemorragia masiva interna, es decir, un shock hipovolémico, a causa de la perforación de los pulmones, el hígado y bazo.
La tía de Pamela, Florinda Gutiérrez, indicó que esperarán que la madre de Pamela, que también vive en España, llegue para el velatorio y el entierro de su hija. La familia pide que encarcelen a la médica que practicó la intervención.
El abogado de los familiares de la víctima, Eduardo Mérida, manifestó que por el momento y hasta que el fiscal no determine algún indicio, no se puede hablar de negligencia médica.
El abogado de la médica, Ricardo Avilés, manifestó que se trata de un caso fortuito. "Aquí no concurre un ánimo de dolo, una premeditación, es un evento fortuito”, aseguró e indicó que se basará en la experiencia de más de 25 años que posee su cliente.
El director de la Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen de Cochabamba, Ronald Zabala, informó que la profesional en salud fue convocada para que brinde una declaración.

Comentarios y explicaciones del caso en el próximo post: Anestesia en liposucción. Parte 2

martes, 27 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (3)



Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 2

En la cirugía de manga gástrica, contar con un buen cirujano asegura mejorar la silueta y la salud; contar con un buen anestesiólogo asegura salvar la vida.


En artículos anteriores, describimos algunas bondades de la cirugía bariátrica, así como los pasos a seguir en una anestesia general para cirugía laparoscópica. Ahora vamos a tratar las implicancias de esos pasos de la anestesia en pacientes obesos.

1.- Mesa de operaciones y cuidados en la posición del paciente.


Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. En primer lugar, debe ser más ancha que para operados no obesos. En segundo lugar, canular vena periférica es más difícil en el obeso, a veces sólo queda colocar un catéter venosos central (¿lo hará con facilidad el anestesiólogo que está de turno ese día en la clínica?). En tercer lugar, antes de inyectar los anestésicos, es importante elevar la cabecera y acostar al obeso a su izquierda, para que su voluminoso abdomen no empuje demasiado hacia el tórax, dificultando la respiración. Hay que vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar heridas por presión y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Pregunta: ¿su cirujano le conversó de que se ocupará de este ítem?


2.- Intubación traqueal.

Los obesos, en mayor o menor medida, SON DIFÍCILES DE VENTILAR CON MASCARILLA E INTUBAR. Se trata de una vía aérea difícil ANTICIPADA. Cualquier error en su manejo puede significar la muerte del paciente.

La vía aérea del obeso presenta peculiaridades que pueden hacer difícil su manejo, tales como: apertura bucal restringida, infiltración grasa de partes blandaslaringe anterior más frecuente que en los no obesos, movilidad del cuello disminuida, circunferencia del cuello aumentada.

Aquí se muestra por qué es tan difícil ventilar a un obeso cuando éste está ya dormido y relajado
El anestesiólogo debe visitar al paciente en piso y evaluarlo antes de que vaya a quirófano. Así podrá tener un plan de cómo va a manejar la vía aérea. Hay diversas maneras de intubar a un obeso, reduciendo la posibilidad de complicaciones a un mínimo. Esta publicación no tiene como fin describir diferentes técnicas de intubación, sino llamar la atención de lo importante que es contar con un anestesiólogo competente y experto.

En el obeso, mucha veces no se puede localizar la glotis y, por tanto, no se logra introducir el tubo endotraqueal
Adicionalmente, se debe contar, a mano, con un cirujano capaz de realizar una vía aérea quirúrgica (traqueostomía) rápidamente, en caso que no se pueda intubar el paciente y se presenten serios problemas para poder brindar adecuada ventilación. Pregunta: ¿su cirujano le habló de quién va a ser su anestesiólogo? ¿cuán bueno será y cuánto va a recibir como honorarios, por semejante trabajo, en el que está su vida de por medio?

3.- Mantenimiento de la anestesia.

El obeso es muy proclive a complicaciones cariovasculares como: arritmias, isquemia miocárdica (posibilidad de infarto al corazón), hipertensión arterial y otras. No cree que le vendría muy bien un anestesiólogo cardiovascular, para que lo ponga a salvo de tales problemas?



En relación a la función respiratoria, la obesidad mórbida está asociada a alteraciones de los volúmenes pulmonares. Existe una reducción de la capacidad residual funcional (volumen de aire que permite soportar periodos sin respirar, por ejemplo, el tiempo que se demora en intubar el anestesiólogo), principalmente causada por el ascenso del diafragma. Deben calibrarse con exactitud los parámetros del ventilador mecánico para evitar hipoxemia (disminución del oxígeno sanguíneo).

En el obeso, debido a la gran presión dentro del abdomen, el diafragma asciende en gran magnitud, provocando una inadecuada expansión pulmonar, llevando a la hipoxemia
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la disposición de los fármacos administrados al compararse con la población no obesa. Importante es el criterio en el ajuste de las dosis de drogas anestésicas a emplear.

4.- Despertar de la anestesia - recuperación.

Antes de despertar al paciente obeso, es menester antagonizar los anestésicos cuya acción residual pueda causar problemas respiratorios en el postoperatorio (narcóticos, relajantes musculares). La extubación se debe realizar con el operado semisentado y consciente, pues de estar aún bajo efectos de la anestesia, los tejidos blandos de la orofaringe (lengua, mucosa) pueden ocluir la vía aérea abruptamente y resultar en edema agudo de pulmón, por aumento excesivo de la presión dentro del tórax, en su intento de vencer la obstrucción a la respiración.


En sala de recuperación, el paciente deberá permanecer semisentado y acostado hacia su izquierda, con el fin de evitar que el ascenso del diafragma dificulte la ventilación.


Estimado visitante: no ha sido nuestra intención asustarlo, pero esta es la realidad en la anestesia para la cirugía bariátrica en el paciente obeso. Usted sabía que se trata de una intervención quirúrgica muy delicada, por eso se preocupó en hallar un excelente y reputado cirujano. Ahora sabe que estamos ante una anestesia muy compleja. Preocúpese, pues, de hallar al mejor anestesiólogo.

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (2)


Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 1

El trascendental y decisivo rol del anestesiólogo en la cirugía bariátrica

Vamos a enumerar las etapas (y sub-etapas) de una anestesia general promedio para cirugía laparoscópica.

A) INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

1.- Acomodar al paciente en la mesa de operaciones. El paciente debe sentirse cómodo y es de rigor situarlo de modo que no se produzcan lesiones por presión, ni por estiramiento excesivo de extremidades


2.- Canular una vena periférica. Para la administración de líquidos (hidratación), anestésicos intravenosos y otros fármacos.


3.- Administración de anestésicos (dormir y relajar al paciente) y ventilación (oxigenación) con mascarilla. Antes de intubar al paciente debemos dormirlo, prevenir el dolor y la respuesta de hipertensión y taquicardia a la intubación y paralizarlo (relajarlo) para que no se oponga resistencia en la laringe al paso del tubo traqueal.


4.- Intubación traqueal. Con el fin de mantener siempre patente, permeable la vía aérea y permitir la ventilación mecánica. También para administrar algún anestésico inhalatorio.


B) MANTENIMIENTO. Mantener el nivel anestésico óptimo (no dolor, paciente dormido) y las mejores condiciones quirúrgicas (que no se mueva, que no puje el paciente). Proporcionar estabilidad cardiovascular y respiratoria. Mantener hidratación adecuada para preservar la función renal.


C) DESPERTAR DE LA ANESTESIA

1.- Antagonismo de hipnótico y/o relajante muscular y/o narcótico. Preparación para la extubación de la tráquea. Evitar prolongación importante de los efectos del los anestésicos en el postoperatorio, que podría ocasionar paro respiratorio y cardíaco.


2.- Extubación de la tráquea y vigilancia de la vía aérea y de la función respiratoria inmediata. Una vez el tubo fuera de la tráquea, evitar oclusión de la vía aérea por laxitud de tejidos blandos de la orofaringe, 


monitorizar frecuencia respiratoria y evaluar la oxigenación de la sangre.


Los tejidos blandos de la orofaringe (lengua) están laxos debido a anestesia residual, y su "caída" puede ocluir la vía aérea
3.- Traslado del paciente al Servicio de Recuperación. En la mejor posición que deje respirar más ampliamente y contribuya al control del dolor.


4.- Recuperación post-anestesia. Monitoreo del estatus cardiovascular y respiratorio del paciente, confort, tratamiento del dolor postoperatorio, administración de líquidos intravenosos, medicación sintomática (prurito, náuseas) y control del volumen de orina (vigilancia de la función renal).



Todo esto se refiere al paciente no obeso. Situaciones muy manejables. Pero, en el obeso surgen grandes y peligrosas dificultades en cada una de las etapas (y sub-etapas) de la anestesia. Para superarlas con éxito se requiere un anestesiólogo muy competente. Su capacidad, criterio y experiencia pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Continuará en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 3

lunes, 26 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia para cirugía contra la obesidad: manga gástrica (1)



"Obesidad es suicidio. Pero ésto no tiene que terminar de esta manera. Averigua cómo la cirugía bariátrica puede ayudar". Northern Bariatric Surgery Institute.

Este muy polémico slogan llegó, incluso, a ser prohibido en varias ciudades de Estados Unidos. Lo traemos a colación para resaltar la efectividad de la cirugía bariátrica, en el tratamiento de la obesidad mórbida.

El término “bariátrica” deriva de la palabra griega “barys”o “baros”, que significa “pesado” o “pesadez” o “peso que abruma”, y la palabra latina “iatria”, de “iatrikos”, que significa “relativo al tratamiento médico”. El término “bariátrico” se asocia con obesidad.


Los objetivos de la cirugía bariátrica son:

a) Disminuir el aporte de calorías y la formación de grasa corporal.
b) Estimular el consumo de la grasa ya formada.

La cirugía bariátrica se basa en dos principios:

a) La reducción de alimentos ingeridos, regulando la ingesta y el apetito.
b) Modificar cómo se absorben los alimentos.

La manga gástrica (gastric sleeve) o gastrectomia parcial vertical, es un procedimiento que induce pérdida de peso al reducir el tamaño o la capacidad gástrica, limitando drásticamente la ingesta de alimentos.


Se reseca una buena parte del estómago (resected stomach), quedando el tamaño de éste reducido a la "manga". Por lo tanto, se disminuye el apetito (el estómago se "llena" con menos alimento) y se disminuye la superficie gástrica de absorción de grasas.


Como anotáramos antes, la cirugía bariátrica es muy valiosa en el control de la obesidad.


Se realiza con las ventajas de la vídeo cirugía laparoscópica. El asunto de indicaciones, técnicas, contraindicaciones, riesgos, corresponde informar a los colegas cirujanos.

El procedimiento de manga gástrica se realiza bajo ANESTESIA GENERAL.

Y el paciente obeso mórbido... ES UN PACIENTE CON MUCHOS FACTORES DE RIESGO PARA LA ANESTESIA GENERAL.

Y se va a necesitar un ANESTESIÓLOGO extremadamente competente, para un adecuado manejo de esos factores de riesgo y llegar a un final feliz.


Continúa en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 2
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