viernes, 28 de noviembre de 2014

Lo malo de las cirugías electivas a las 5 o 6 de la mañana en la práctica privada


Hoy en día en las clínicas privadas de Lima no es infrecuente que se programen intervenciones quirúrgicas electivas a la inusual hora de las 5 o 6 de la mañana.

La principal razón podría ser la disponibilidad de tiempo del cirujano y, a veces, anestesiólogo. Un gran número de médicos ingresa a trabajar a un hospital público a las 08.00 horas, y una buena hora para programar una intervención quirúrgica electiva en la práctica privada, sin que interfiera con la labor hospitalaria, es muy temprano en la mañana.

Hasta aquí todo bien.


Pero existen dos problemas.

1.- En la mayoría de casos, la anestesia para una cirugía electiva (no de urgencia)  a las 5 o 6 de la mañana la administra el anestesiólogo que está de guardia nocturna (desde las 20.00 horas de anoche) o de guardia de 24 horas (desde las 08.00 horas de ayer). Ya podrá usted imaginar, estimado visitante, lo cansado que debe estar el colega y cómo ese cansancio podría influir negativamente en el curso de la operación. La enfermera instrumentista (también post guardia nocturna) podría estar muy agotada también.


2.- Se programan cirugías complejas (que no son de urgencia) para pacientes de muy alto riesgo (una manga gástrica en un obeso mórbido, por ejemplo), a una hora en que no hay otros anestesiólogos y/o cirujanos y/o especialistas diversos que puedan prestar su ayuda en caso de algún accidente anestésico (intubación difícil, paro cardiorrespiratorio) o quirúrgico (ruptura de vísceras, hemorragia grave).

Dos problemas a analizar concienzudamente antes de programar una cirugía electiva en la madrugada.

jueves, 27 de noviembre de 2014

Por qué el paciente no debe comer ni beber poco antes de que lo operen [parte 2]


John Bonham, ex baterista de Led Zeppelin, murió ahogado con su vómito

Viene del post anterior: Los peligros de la anestesia general con estómago lleno (1)

John Bonham ("Bonzo"), baterista de Led Zeppelin, murió el 25 de septiembre de 1980 por aspiración de vómito tras ingerir unos 40 vasos de vodka (acompañados, tal vez, con alguna otra "sustancia") en menos de 12 horas durante un día de borrachera. Contaba con sólo 32 años de edad.

Tal exceso hizo que Bonzo perdiera la consciencia. El mecanismo de protección de la vía aérea durante el vómito (situación de la epiglotis ocluyendo el ingreso a la laringe) está abolido en casos de pérdida de consciencia, como en la embriaguez extrema y bajo anestesia general.


Vemos en la imagen superior qué sucede con la vía aérea cuando se produce vómito y el individuo está consciente. No ingresa contenido estomacal a la laringe, pues está cerrada por la epiglotis.


Pero, en esta oportunidad (ver figura superior) el individuo está inconsciente. Se pierde el reflejo mediante el cual se cierra la laringe por la epiglotis. Cuando se produce vómito en estas circunstancias, mucha parte de éste se irá por laringe, tráquea, bronquios y, finalmente, pulmones. Si no hay atención inmediata vendrá la muerte por asfixia. Aún con pronta atención médica existe gran posibilidad de severa neumonía por aspiración de contenido gástrico ácido.

Por lo tanto, debe realizarse un ayuno estricto (nada de alimentos sólidos ni líquidos) por lo menos seis horas antes de una cirugía electiva (que no es de urgencia). Bajo anestesia general se puede desencadenar vómito (por aire en el estómago, por pujo, por manipulación quirúrgica) y el contenido gástrico puede anegar los pulmones. Claro está que la intubación de la tráquea protege a la vía aérea, pero existe un periodo de tiempo, entre la pérdida de consciencia y la colocación del tubo traqueal, en que se podría producir una bronco-aspiración de funestas consecuencias para el paciente. En niños el problema es mucho más grave.


Usted, estimado visitante, podrá decir que para operaciones con paciente despierto y consciente (anestesia regional o local) no importaría incumplir el ayuno de seis horas. La respuesta es que para cualquier anestesia regional o local, uno nunca sabe cuándo se podrán convertir en anestesia general. Para qué correr riesgos innecesarios.

Aclaración:

En caso de cirugía de urgencia no hay que esperar necesariamente a que transcurran seis horas desde la última comida o bebida. Si la salud y/o la vida del enfermo está en peligro no hay que perder tiempo para pasar a sala de operaciones. En anestesiología existen técnicas para evitar que el contenido gástrico (por una comida o bebida reciente) se aspire a los pulmones. Un anestesiólogo competente las conoce y aplica a la perfección.

Una vez más nuestro consejo: ¡Busque usted al mejor anestesiólogo así como busca al mejor cirujano!

No juegue con su vida.

Por qué el paciente no debe comer ni beber poco antes de que lo operen [parte 1]


Iniciamos la explicación del porqué lo peligroso de someterse a una anestesia general teniendo el estómago lleno.

¿Qué es la deglución?

Es una importante función compleja, en la que actúan músculos de los aparatos respiratorio y digestivo. Su objetivo es el transporte del bolo alimenticio al esófago evitando que se introduzca en la tráquea y, de ahí, a bronquios y pulmones. En ella intervienen diversas estructuras como son, la boca, la faringe, la laringe y el esófago. Consta de cuatro fases diferentes, las dos primeras fases se controlan voluntariamente, mientras que las dos últimas son involuntarias (reflejas).


1) Fase oral preparatoria
El alimento se muerde y se mastica para convertirlo en una masa (bolo alimenticio) homogénea fácil de tragar.

2) Fase oral propulsiva
Se lleva el bolo alimenticio encima de la lengua hacia el fondo de la boca, y cuando hace contacto con los pilares anteriores del paladar se inicia la parte refleja de la deglución.


3) Fase faríngea
En ella tiene lugar el paso del alimento al esófago evitando que:
a) El bolo pase a la nasofaringe, gracias al cierre del paladar blando y la detención de la respiración por una fracción de segundo. Se da una "coordinación" entre los centros cerebrales de la deglución y de la respiración.
b) El bolo vuelva a la boca, gracias a que el dorso de la lengua lo impide.
c) El bolo se introduzca en la tráquea, gracias a que la epiglotis cierra la glotis y también se cierran las cuerdas vocales.

Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vías respiratorias.
Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la vía aérea se abre para que la respiración continúe.

4) Fase esofágica
El bolo pasa a través del esfínter esofágico superior y de ahí va al estómago atravesando el esfínter esofágico inferior.

Animación de la de,glución
 ¿Qué es el vómito?

Es la expulsión violenta y con espasmos del contenido del estómago a través de la boca.

1) Acontecen contracciones fuertes y sostenidas de la porción alta del intestino delgado, del píloro y de la porción baja del estómago.

2) Se dilata el fundus estomacal, se relajan los esfínteres superior e inferior del esófago, se produce una inspiración y se cierra de la glotis (la laringe se cierra en el momento preciso para evitar que el vómito se dirija hacia los pulmones).


 3) Se contraen el diafragma y los músculos abdominales y del diafragma contribuyendo a que el estómago expulse su contenido a través de la boca.

Durante la deglución y el vómito, la epiglotis cierra la glotis ("puerta de entrada" a laringe-tráquea-bronquios) para impedir que alimentos o contenido gástrico ingresen a los pulmones, respectivamente. Esto se llama "protección de la vía aérea".


Durante estados de pérdida de consciencia, como en un estado de embriaguez extrema o al encontrarse un paciente bajo anestesia general, se pierde la propiedad del cierre de la vía aérea por la epiglotis. Si en estas circunstancias se produce vómito, mucho de éste se irá a los pulmones produciendo asfixia y neumonía por aspiración de contenido gástrico ácido.

Continúa en el próximo post: Parte 2 de este interesante tema

domingo, 23 de noviembre de 2014

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (3)

Dra. Adela Crush, ex jefa del servicio de cirugía cardíaca de un conocido instituto cardiovascular limeño, famosa for sus cantinfladas
Viene del post anterior: El anestesiólogo de retén 2

Y qué hay de los especialistas que no forman parte del equipo básico de guardia hospitalaria?

El cirujano plástico puede realizar "retén", pues mientras llega al hospital para colocar injertos de piel a un paciente gran quemado, el cirujano general puede haber compensado sus funciones vitales deteniendo, por ejemplo, una hemorragia severa.

El gastroenterólogo también puede realizar "retén", ya que mientras llega al hospital para ejecutar un taponamiento esofágico a un paciente con hemorragia digestiva alta severa, el médico internista puede haber optimizado sus funciones vitales, repuesto líquidos vía intravenosa y transfundido sangre.

Famoso cirujano cardíovascular Dr. Vittorio Chatín, quien tuvo el "mérito" de ser jefe de cirugía cardíaca sin saber operar las arterias coronarias del corazón

Ahora, ¿es obligatorio para el médico de "retén" contar con teléfono celular y auto propio para comunicarse y llegar a la sala de urgencias del hospital a tiempo? ¿O debería éste vivir cerca del hospital?

Según la ley, no.

Es deber del director del hospital proveer medio de comunicación y movilidad para que el especialista de "retén" pueda atender oportunamente la urgencia. Pero a muchas autoridades hospitalarias no les da la gana de cumplir con su deber.

¿Es justo dejar la vida de un paciente al azar? ¿A que el médico de "retén" tenga funcionando su celular o a que consiga un taxi a la brevedad en un distrito lejano y a horas de madrugada?

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (2)

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El gerente del Instituto del Corazón Dr. David, siempre despistado, tratando de recordar si existe una Ley del Trabajo Médico que reglamente guardias y retenes

Viene del post anterior: El anestesiólogo de retén (1)

¿Cuántas veces una gestante ha llegado a la sala de emergencia padeciendo de una hemorragia del tercer trimestre del embarazo y ha requerido ser llevada de inmediato a sala de operaciones para una cesárea de urgencia? ¿O un herido por arma blanca con sangrado masivo ha sido llevado, sin más trámite, al quirófano para realizarle la operación que le salve la vida? Los especialistas ginecólogo, cirujano, anestesiólogo (miembros del equipo básico de guardia), se encuentran en el hospital listos para intervenir.

¿Se imaginan qué sucedería si, al encontrarse de guardia de retén, estos especialistas demoraran tan sólo media hora en llegar al hospital para atender a los pacientes graves mencionados?

La autoridad hospitalaria que programa anestesiólogo (u otro especialista del equipo básico de guardia) de retén pone en peligro la vida de los pacientes y viola flagrantemente la ley.

Cirujano cardiovascular Dr. André Rey, pintoresco ex gerente del Instituto

Echemos una mirada al REGLAMENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

Artículo 35º.- Al director médico o al responsable de la atención clínica le corresponde:
g) Asegurar la presencia y permanencia del personal necesario, en calificación y número, para garantizar una conveniente prestación de la atención;

Artículo 36º.- El establecimiento debe contar con personal suficiente e idóneo para garantizar la calidad y continuidad de la atención, en los horarios establecidos.


Más claro ni el agua.

En el próximo post finalizamos la serie. El anestesiólogo de retén 3

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (1)


El anestesiólogo de retén es el colega programado de guardia pero que no se encuentra en el hospital. Si se presenta alguna emergencia, el jefe de guardia lo llamará para que  se haga presente lo más pronto posible. Ustedes se preguntarán, estimados visitantes, ¿y si llega a la sala de emergencia un herido de bala que sangra profusamente, y tiene que ser intervenido quirúrgicamente en el acto, no se morirá esperando al anestesiólogo, quien puede tener su casa lejos del hospital?

El anestesiólogo no puede estar de retén, tiene que estar en el hospital, muchas cirugías de urgencia no pueden esperar. Como su nombre lo indica, ¡SON DE URGENCIA!

Sin embargo, algunas despistadas autoridades hospitalarias, ya sea por desconocimiento de normas legales o por ahorrarse pago de guardias a especialistas, programan anestesiólogo de guardia de retén y no de guardia con presencia física, como lo indican la razón y la ley.

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Despistado parroquiano. Me recuerda a algunos directores de hospitales o clínicas. dibujitosconhumorblogspot.com
Veamos qué dice la Ley del Trabajo Médico de nuestro país, respecto a las guardias hospitalarias.

Artículo 22.- La guardia de retén tiene una duración de 12 horas. Se efectúa por médico-cirujanos cuya especialidad no está comprendida en el equipo básico. El profesional programado en retén permanece en disposición de ser llamado por el Jefe del Equipo de Guardia durante el turno correspondiente.

Ahora, qué especialistas están comprendidos en el equipo básico de guardia, según la ley?

Demos una mirada al Reglamento de la Ley 23536 de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud.

Artículo 16º.- El Equipo básico de guardia estará constituido fundamentalmente por: Médicos Internistas o Generales, Cirujanos Generales, Gíneco-Obstetras, Pediatras, Anestesiólogos, Traumatólogos, Enfermeras y Obstetrices, bajo la Jefatura del Médico Internista de más alto rango, cargo jerárquico o antigüedad a igualdad de éste.

Hemos demostrado, estimado visitante que, además de ser ilógico, programar anestesiólogo de guardia de retén (sin presencia física en el hospital, "al llamado") es ilegal.

En el próximo post continuamos. El anestesiólogo de retén 2

jueves, 20 de noviembre de 2014

La máquina corazón/pulmón artificial en cirugía cardíaca. Estrecha colaboración entre enfermera perfusionista y anestesiólogo cardiovascular


Viene del post anterior: Monitoreo invasivo en cirugía cardíaca

Mientras el corazón es operado para que se le corrija algún defecto congénito o adquirido, la máquina de circulación extracorpórea (CEC) o corazón-pulmón artificial asume el trabajo de oxigenar y bombear la sangre hacia los diferentes sistemas del organismo. Su manejo, en nuestro hospital, está a cargo de la altamente calificada enfermera perfusionista.


Las venas del cuerpo humano (color azul en la figura anterior) llevan sangre a la que le ha extraído oxígeno (sangre venosa) para el buen funcionamiento de diversos aparatos y sistemas. Todas éstas van a formar las grandes venas cavas (superior e inferior) que desembocan en la aurícula derecha del corazón. Luego la sangre pasa al ventrículo derecho, de donde es bombeada hacia los pulmones (vía la arteria pulmonar y sus ramas) para oxigenarse.


La sangre oxigenada (sangre arterial) regresa al corazón a través de las arterias pulmonares y llega a la aurícula izquierda. De ahí pasa al ventrículo izquierdo para ser bombeada hacia la arteria aorta y posteriormente llegar a todos los tejidos del cuerpo humano para suministrarles oxígeno y otros nutrientes.


En la circulación extracorpórea, una gran cánula colocada en la aúricula derecha drena la sangre venosa hacia el oxigenador de la máquina. Ahí la sangre se oxigena y, como sangre arterial, pasa a la bomba de la máquina de donde es impulsada hacia la arteria aorta vía la cánula arterial.


La enfermera perfusionista de manera admirable conduce la sangre hacia su máquina y la devuelve hacia la circulación del paciente.


El cirujano cardiovascular, por su parte, colocará y fijará con destreza las cánulas venosa y arterial y el sistema de tubos del corazón-pulmón artificial.


Ahora, la sangre al circular por superficies extrañas y a presiones más bajas de lo normal sufre múltiples alteraciones que ocasionan cambios no deseados en varios aparatos y sistemas (anticoagulación, hipoperfusión, acidosis metabólica, etc.). Es tarea del anestesiólogo cardiovascular tratar y revertir estas alteraciones cuidando que no causen mayor daño al paciente.

Lic. Isabel Moncada y este blogger
Es un fascinante trabajo en equipo el manejo de la CEC. Y este blogger está muy orgulloso de alternar con los mejores cirujanos cardiovasculares y las más calificadas enfermeras perfusionistas del país.

El monitoreo invasivo en cirugía cardíaca y el rol del anestesiólogo cardiovascular


Viene del post anterior: El anestesiólogo cardiovascular y la cirugía cardíaca

El anestesiólogo necesita del monitoreo para dar anestesia. Por supuesto que ha realizado bien los procedimientos, ha administrado la dosis justa de anestésicos y está atento ante cualquier eventualidad. Pero, como seres humanos, podemos fallar (claro que reaccionando a tiempo todo se arregla) o nos pueden ocurrir accidentes durante una cirugía. El paciente muchas veces está cubierto completamente por sábanas quirúrgicas. Si fallara el suministro de oxígeno, cuando notemos el color violáceo de la piel debido a la mala oxigenación de los tejidos sabríamos que nos quedan pocos segundos para actuar, antes de que ocurra paro cardíaco.


Pero si utilizamos un oxímetro de pulso, cuando el valor de saturación arterial de oxígeno de 100% baja a 95% sabemos que algo no anda bien, pero que tenemos tiempo para actuar y solucionar el problema, puesto que una saturación de 95% aún es un buen indicador de oxigenación.

Usted, estimado visitante, si alguna vez fue intervenido quirúrgicamente recordará los instrumentos de monitoreo para la anestesia, como el brazalete de presión arterial, los electrodos del electrocardiograma y el dedal del oxímetro de pulso.

Mas, para cirugía cardíaca el monitoreo es diferente, más complejo e invasivo. Invasivo quiere decir que la presión arterial no se toma con el tensiómetro cada cinco minutos, sino que la presión arterial se obtiene de la misma arteria (con un catéter) y se mide en tiempo real. Así lo exige la cirugía cardíaca. Claro que el monitoreo básico también está presente


El anestesiólogo da la bienvenida al paciente y procede a colocar un buen catéter intravenoso periférico (una vía venosa) y al monitoreo de la presión arterial invasiva, con un catéter en la arteria radial conectado a un sensor de presión computarizado.


Luego se administra la anestesia y se intuba al paciente para colocar un catéter venoso central (en la vena yugular interna o en la subclavia), para tener una estimación del volumen sanguíneo y administrar fármacos que van a contribuir con la dinámica del corazón.


De ser necesario se colocarán un catéter de Swan-Ganz y/o una sonda para un posterior ecocardiograma trans-esofágico, importantes medios de monitoreo que nos indican en tiempo real cómo está funcionando el ventrículo izquierdo en su tarea del bombeo de sangre a todo el organismo.


El anestesiólogo mantiene la estabilidad del paciente durante la preparación del corazón para los cambios estructurales a realizar (by-pass, cambio valvular) y para la conexión del paciente al corazón-pulmón artificial o máquina de circulación extracorpórea (CEC).


Continúa en el próximo post: Máquina corazón-pulmón artificial en cirugía cardíaca

Los by-pass coronarios y cambios valvulares (cirugía cardíaca) y el papel del anestesiólogo cardiovascular


Vamos a hablar un poco de los dos tipos de cirugía cardíaca en el adulto más frecuentes que se realizan en el hospital en que trabajamos.

1.- By-pass coronarios.

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el tipo más común de enfermedad cardíaca Ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al músculo cardíaco se endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulación de colesterol y otros materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta acumulación se llama arterioesclerosis. A medida que ésta avanza, fluye menos sangre a través de las arterias. Como consecuencia, el músculo cardíaco no puede recibir el oxígeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina por isquemia en células cardíacas) o a un infarto (muerte de células cardíacas). La mayoría de los infartos ocurren cuando un coágulo súbitamente interrumpe el suministro de sangre al corazón, causando un daño cardíaco permanente.


Con el tiempo, la EAC también puede debilitar el músculo cardíaco y contribuir a la presencia de falla cardiaca y arritmias.


El by-pass es una técnica quirúrgica que sirve para "sortear" una obstrucción de las arterias que irrigan al corazón. Consiste en la construcción de una "nueva vía" en las arterias parcialmente bloqueadas, realizada con segmentos de otras venas o arterias. De esta forma se restaura la circulación normal.


En el  by-pass coronario, se toma una parte de otra vena (safena)o arteria (mamaria interna, radial) corporal. Un extremo se une a la arteria aorta y el otro al sector de la arteria coronaria que se encuentra más allá de la obstrucción.


Los by-pass se pueden realizar con o sin circulación extracorpórea [CEC] (será tema de un post) según la complejidad del procedimiento y las características del paciente. La CEC permite detener el corazón para realizar los by-pss con mayor facilidad.

2.- Cambio de válvulas del corazón.


Las valvulopatías son todas aquellas enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas. Cualquiera de las válvulas del corazón: aórtica y mitral en el lado izquerdo y la pulmonar y tricúspide en el lado derecho, pueden obstruirse o llegar al reflujo de sangre de vuelta a la cavidad de procedencia, ya sea aurícula o ventrículo. El tratamiento depende de la severidad del trastorno e incluye el cambio de la válvula afectada.


Cuando la válvula está gravemente dañada es necesario sustituirla. Se realizan cambios valvulares más comúnmente para tratar la válvula aórtica y la válvula mitral. También se realizan para tratar toda enfermedad valvular potencialmente mortal. A veces, más de una válvula cardíaca podría estar dañada y, por consiguiente, los pacientes podrían necesitar más de un cambio valvular.


Durante una intervención quirúrgica para cambiar o reparar una válvula, se detiene el corazón y la sangre se deriva a la máquina de CEC.

Estos dos tipos de operación se realizan en pacientes sumamente delicados y están llenas de drásticos cambios en el normal funcionamiento del organismo. El anestesiólogo se encarga del manejo médico especializado de todos estos cambios y de que no ocasionen daño a ningún aparato o sistema corporal, aparte de dar la anestesia.

Continúa en el próximo post: Monitoreo en cirugía cardíaca

miércoles, 19 de noviembre de 2014

El programa "DR TV" o cómo poner en riesgo la vida de un paciente en aras del rating televisivo


"Dr. TV" es un popular programa televisivo que trata sobre temas de medicina. Lo veo ocasionalmente, cuando lo sintonizan en el televisor del comedor del hospital donde trabajo. Cuando vi este reportaje no podía creer que se llegara a tal extremo de jugar con la salud y la vida humana para obtener más puntos en el rating televisivo y, muy probablemente, mejores contratos de publicidad.

Sobre la técnica en el procedimiento podemos decir que gastroenteróloga y anestesióloga muestran mucha competencia (la sedación impecable), pero se violan protocolos médicos y, consecuentemente, se atenta contra la salud y la vida del paciente sometiéndolo a una endoscopía digestiva alta en condiciones precarias.

La endoscopía digestiva alta, por "simple" que pueda parecer, tiene que llevarse a cabo en una sala de procedimientos en un establecimiento de salud (clínica u hospital) que cuente, también, con una sala de recuperación, cuando se utilicen sedantes o hipnóticos. Revisemos al respecto los siguientes enlaces:

Protocolo de Procedimiento Endoscópico en Centro de Referencia (CRS) de Salud de Maipú, Chile

"El siguiente protocolo tiene como objetivo estandarizar el procedimiento d realización de endoscopía digestiva (alta y baja), dentro de las dependencias del CRS de Maipú, en el pabellón destinado para ello".

Sedación rutinaria en gastroenterología: experiencia de 15 meses en el Hospital Central de la Policía. Bogotá

Se requiere también de una sala de recuperación, sobre todo si se usan sedantes con acción residual prolongada (...) El paciente sólo puede salir del servicio cuando sus signos vitales sean estables, tenga un adecuado nivel de conciencia y uno esté seguro de que no presentará una sedación residual (...) Las contraindicaciones de sedación que reporta la literatura son (...) falta de condiciones adecuadas para la recuperación.

Más claro ni el agua. El procedimiento se efectuó en condiciones precarias -un set de televisión- poniendo en gran riesgo la vida del paciente. Del mismo modo no se brindó un ambiente adecuado para su recuperación post-sedación.

Pero eso no es todo.

Aún en manos de competentes especialistas la endoscopía digestiva alta bajo sedación no está libre de complicaciones. A propósito, revisemos el siguiente enlace:

Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat, acerca de los riesgos de la endoscopía digestiva alta

Riesgos frecuentes.
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, con una frecuencia aproximada de uno de cada 1000 exploraciones, como hemorragia, perforación, infección, aspiración, hipotensión, etc. Con mayor frecuencia se presentan náuseas y vómitos. La necesidad de sedación o el empleo de anestesia tópica conlleva algún riesgo añadido, como depresión respiratoria, trastornos cardiovasculares o reacción alérgica al fármaco utilizado.

La preparación de los especialistas médicos no sólo implica la ejecución de procedimientos de alta complejidad, sino también la solución de complicaciones que puedan aparecer durante ella. Si se produjera una perforación del estómago con hemorragia, en la clínica u hospital estaría a total alcance un equipo quirúrgico (cirujano, anestesiólogo, enfermeras) y una sala de operaciones lista para dar una solución rápida al problema. ¿Qué hubiera sucedido si, en el set de televisión, el estado del paciente se complicaba con una severa hemorragia por perforación gástrica o una depresión respiratoria como efecto colateral de la sedación?


Esta forma de atentar contra la vida de un mal informado paciente (conocía él de las posibles complicaciones, o acaso le dijeron que sólo se trataba de una "dormidita" para la introducción de una "sondita"?) no se puede permitir de ninguna manera.

Esperamos un pronunciamiento del Colegio Médico del Perú o la Sociedad Peruana de Anestesiología, aunque por sus antecedentes es como pedir peras al olmo.

Un buen jefe de anestesiología significa menos casos de mala praxis (2)


Viene del post anterior: Un buen jefe de anestesiología (1)

Sucedió de verdad. Aunque usted no lo crea. En sala de operaciones de emergencia, de un conocido hospital de la capital, donde se atienden muchos ex-obreros.

Un bebé de pocos días de nacido, aquejado de hidrocefalia severa, complicada con hipertensión endocraneana grave y encefalopatía hipóxica, hace su ingreso al quirófano de urgencias.


Era una tarde de viernes nada especial. El personal pensando ya en el descanso de fin de semana. Algunos cirujanos impuntuales exigiendo al asustadizo jefe de anestesia les conceda una sala de operaciones, no obstante lo avanzado de la hora. El jefe tratando de complacerlos, de esa manera no dejaría de operarse un paciente y, principalmente, no se alterarían las estadísticas ni buenos indicadores de su jefatura. Permanecería mucho más tiempo en ese puesto administrativo. Aseguraría su bienestar y el de su familia. Pues, si lo sacan de la jefatura, sería un desastre en un puesto asistencial. Se darían cuenta los gerentes de su incompetencia. Lo echarían del trabajo.


El bebé está en estado crítico. Se llama Irving. Desde la puerta del ascensor, la bella neonatóloga y su acongojada joven madre le hacen adiós con la mano, que te vaya bien guagua linda, que te vas a sanar pronto.


El cerebro está alojado dentro de una cavidad ósea, el cráneo. Un líquido, también dentro del cráneo, hace que el cerebro permanezca "flotando", amortiguando cualquier golpe que podría dañarlo. Es el líquido céfalo-raquídeo (LCR). El LCR circula fluidamente por el encéfalo. Cualquier obstrucción a esta libre circulación ocasionará un "embalse" de LCR. La "hidrocefalia". El embalse aumentará significativamente la presión dentro del cráneo. La "hipertensión endocraneana". Este aumento de presión comprimirá el cerebro, alterando sus funciones. Como la regulación de la respiración, por ejemplo. En este caso, el bebé verá paulatinamente deteriorada su capacidad para respirar, la compresión de su cerebro por la hidrocefalia evitará que pueda oxigenarse adecuadamente. La "encefalopatía hipóxica". Hay peligro de muerte. Se nos muere la guagua. ¡Hay que actuar rápidamente, carajo! ¡A sala de operaciones, ahora!

Causas de hidrocefalia en bebés

La solución es quirúrgica, es urgente. Queda poco tiempo. En unas horas pueden ocurrir paro respiratorio, paro cardíaco, muerte cerebral. Hay que desembalsar el LCR. ¿Cómo? Se deriva, mediante una válvula, el LCR desde el acueducto obstruido donde se embalsa, el "ventrículo cerebral", hacia otra cavidad natural del cuerpo humano, el peritoneo, en el abdomen. La "derivación ventrículo-peritoneal".


En unas horas llega la muerte. Sí, "la pálida", "la pelona". La verdadera eterna rival del anestesiólogo, del intensivista. Aquélla a quien enfrentamos todos los días de nuestra carrera. Aquella a quien muchas veces le arrebatamos los viejitos que viene a llevarse consigo, viejitos que ya le corresponden, hace buen rato. Aquélla quien nos arrebata vidas jóvenes, que no debimos dejar partir, recordándonos lo falibles que somos, lo mucho que nos queda por aprender y mejorar en el hospital y en nuestro hogar.


Irving está ya en quirófano. Cirujanos, enfermeras esperan se inicie la anestesia para operarlo y salvarle la vida.

El joven anestesiólogo ajusta el dedal del oxímetro de pulso, en uno de los minúsculos dedos del bebé. Hay que monitorizarlo bien antes de dormirle. Hay que observar con qué valores de funciones vitales iniciamos la cirugía.  El nene está en mal estado. El caso es muy difícil, ojala no me hubiera tocado. Me da miedo de que se me muera.


La pantalla del monitor muestra un valor de saturación de oxígeno de sólo 64%. Su función respiratoria está muy alterada, dice el anestesiólogo. No voy a poder anestesiarlo. No va a poder operarse ahora. Que lo examine el neumólogo, que compense su mal estado.

El neurocirujano no lo puede creer. El bebé respira y oxigena mal porque tiene encefalopatía hipóxica, ya pues,  le dice al anestesiólogo. El único modo de compensarlo es operándolo. Caray, colega, no joda, si postergamos la cirugía se va a morir. ¡Caramba! ¡Qué incompetencia! Llamen al jefe de anestesia.


Llega a sala de urgencias el jefe de anestesia. Luce preocupado. Lee la historia clínica. Habla, a solas en un rincón, con el anestesiólogo de turno. Éste le reitera su intención de suspender la cirugía. Ahora el jefe luce asustado, entra en pánico.

Sabe que es una operación de urgencia, que no se puede suspender. Es consciente que debe suplir la deficiencia del novato colega y, así, dar cátedra, demostrar por qué se es jefe.

Pero no. Sus limitaciones le impiden hacer el rol del jefe. Sabe que no podrá manejar el complicado caso de Irving. Teme que se le muera el paciente, teme hacer el ridículo.


El jefe dice que "mejor que lo vea al nene un neumólogo, y más tarde lo operan".

¿Cómo? -Interrumpe el cirujano. Jefe, el bebé se va a morir. ¡hay que operar pronto!

El jefe se entretiene en explicaciones pueriles. Tratando que pase el tiempo y acabe su turno de jefatura.

¡Por el amor de Dios! ¡Cómo van a suspender la intervención quirúrgica! ¡Se nos va a morir la guagua! Indignada está la guapa neonatóloga, al momento de enterarse. Lo lógico es que el jefe de anestesia, que sabe que se trata de una operación de urgencia, impida que se suspenda. Él  tiene que hacer el trabajo.

Pero, nada que ver. La inexperiencia del anestesiólogo de turno y la incapacidad de su jefe van a mandar a Irving a una muerte segura...


Estimado colega: No se puede suspender cirugías de urgencia. Hay que ver cómo las afrontamos.

Estimado jefe de anestesia: Usted está ahí para enseñar y dar ejemplo a los jóvenes. Para solucionar problemas. Tiene que saber resolver cualquier caso, por más difícil que parezca. Para eso es  jefe.
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