domingo, 31 de agosto de 2014

Malpraxis en anestesia 1. Caso ejemplo de delito médico doloso: enfermera envenena a cirujano con sobredosis de anestésicos


Muy raramente en medicina suceden delitos dolosos. Según Ponce Malaver, en un delito médico doloso hay intención deliberada de causar daño. La previsión del resultado (la muerte del paciente), como seguro, no detiene al autor.

El 1 de mayo del 2001, la enfermera de quirófano Stephanie Tate asesinó a su esposo el cirujano cardiovascular David Stephens por envenenamiento con la droga anestésica etomidato. Más información sobre el caso en los siguientes enlaces y en el reporte de la página web Murderpedia:

http://elanestesiologo.blogspot.com/2014/08/el-caso-de-la-enfermera-instrumentista.html
http://elanestesiologo.blogspot.com/2014/08/el-caso-de-la-enfermera-instrumentista_15.html

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Stephanie K. STEPHENS

Clasificación: Asesina.

Características: Envenenamiento - Para heredar dinero.

Número de víctimas: 1.

Fecha del crimen: 1 de mayo del 2001.

Fecha de detención: 12 de setiembre del 2002.

Fecha de nacimiento: 12 de setiembre de 1967.

Datos de la víctima: Dr. David Stephens, 59 años (su esposo).

Método de asesinato: Envenenamiento (colocó una dosis letal de drogas anestésicas (etomidato y atracurio) dentro de la bomba de insulina del Dr. Stephens).

Localización: Hattiesburg, Mississippi, Estados Unidos.

Situación actual: Sentenciada a cadena perpetua en setiembre del 2003. Murió en prisión el 14 de octubre del 2006.


En setiembre del 2002, 15 meses después de la muerte de su esposo, Stephanie Stephens fue arrestada y acusada de asesinato por la muerte de su esposo David Stephens el 1 de mayo del 2001. Stephanie fue enjuiciada y condenada en setiembre del 2003 por asesinar a su esposo inyectándole los anestésicos etomidato y atracurio.

El 14 de octubre del 2006 Stephanie Tate-Stephens falleció por neumonía doble. Ese día ella fue trasladada al hospital desde la prisión.
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En la figura anterior una bomba de insulina. En ella la hormona es administrada en infusión continua para controlar el nivel de glucosa en sangre del paciente diabético. La enfermera Stephanie colocó a propósito altas dosis de los anestésicos etomidato y atracurio en la jeringa de la bomba con la intención deliberada de causar la muerte de su esposo mediante pérdida de conciencia y parálisis de la respiración. Muy buen ejemplo de delito médico doloso.

domingo, 24 de agosto de 2014

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 6)


Viene del post anterior: Terminología jurídica... parte 5

Fuente: "Responsabilidad Médica" del Dr. Moisés Ponce Malaver.

Inobservancia de normas y procedimientos

Es una forma de acción culposa que acontece cuando, existiendo una normativa u orden verbal o escrita dispuestas con fines de prevención de un daño y ejecutada por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente.

Ejemplo:

Operar a un paciente sin que éste se haya firmado la autorización para la cirugía y anestesia. Se incumple la normativa del consentimiento informado.

La incriminación al médico surge de la actitud comprobada de indiferencia o desprecio por la salud o la vida del paciente.

Causalidad.

Para ser incriminado un médico judicialmente tiene que existir una relación causa–efecto (desacato a normas–daño o muerte), que debe ser directa, próxima y la principal del resultado. "El médico no quiere la consecuencia dañosa pero SÍ quiere obrar imprudentemente o con negligencia".

Ejemplo:

Un paciente con apendicitis aguda no es operado a tiempo por desidia del cirujano. Pasan las horas y la apendicitis se complica con peritonitis. El cirujano responsable no tiene intención de hacer daño pero es consciente que obra imprudentemente.

Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos.

Muy importante: No hay delito si el daño o la muerte se producen por "culpa" de la propia víctima o de terceros y previamente se han adoptado todas las precauciones. Por ejemplo en el fallecimiento de un paciente tras un trasplante cardíaco. El riesgo preoperatorio ("culpa" del paciente) era demasiado alto.


Iatrogenia

Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o, mejor dicho, imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

Ejemplo:

Un anciano hace paro cardíaco. El médico realiza reanimación cardio-pulmonar-cerebral y durante las compresiones torácicas ("masaje " cardíaco) se produce fractura de costillas. El paciente sobrevive, mas el daño -indeseado- por fractura no es imputable al especialista porque no resulta de su voluntad (su verdadera voluntad es reanimar al paciente).
En conclusión:

El paciente tiene derecho a la salud y al bienestar, pero no a la curación. No todo tratamiento tiene necesariamente que ser exitoso, pero sí debe ser realizado observando todas las medidas de precaución y con personal médico competente.

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 5)



Viene del post anterior: Terminologia jurídica en la génesis de complicaciones en anestesiología parte 4

Fuente: "Responsabilidad Médica" del Dr. Moisés Ponce Malaver.

Se habla de delito médico cuando se han contravenido las reglas propias de la actividad médica, o sea, hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia.

Formas de delito médico

1) Impericia

Falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la anestesiología. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la especialidad médica.

Ejemplo: anestesiólogo general, sin subespecialidad en anestesiología cardiovascular, que causa complicaciones a un paciente operado por enfermedad de las arterias coronarias. Aquí se sanciona no la incapacidad genérica del médico, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el imputado se sabía incapaz.


2) Imprudencia.

Realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones. La conducta contraria a la que el buen sentido aconseja. En el sentido estricto tiene que ver con la falta del conocimiento práctico y, por lo tanto, idóneo y apto para la realización del acto anestésico (experiencia, comprensión del caso y claridad).

Ejemplo: transfundir sangre a un paciente sin analizar previamente su grupo sanguíneo, presencia de virus del SIDA o de la hepatitis B, etc.

3) Negligencia.

Descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico.

Puede implicar:

-dejar de hacer.
-hacer menos.
-hacer lo que no se debe.

La negligencia es el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.

Ejemplo: administrar una anestesia general sin contar con máquina de anestesia o equipo de reanimación en sala de operaciones.


Frases a tener en cuenta:

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda y van siempre de la mano.

Ejemplo:

Administrar a un paciente sedantes a mayores dosis de las necesarias (imprudencia) sin tener a la mano equipo para ventilación asistida (oxígeno, ambú, tubo orofaríngeo, laringoscopio, tubo traqueal) para manejar una muy probable depresión respiratoria (negligencia).

El fundamento de la incriminación en imprudencia y negligencia es la IMPREVISIÓN, por parte del anestesiólogo, de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsión".

Ejemplo:

Se sabe que administrar anestesia epidural a un paciente con alteración severa de la coagulación puede resultar en parálisis de miembros inferiores por un hematoma que comprime la médula espinal (resultado previsible). Si un anestesiólogo administra una epidural en esas condiciones y causa daño al paciente será incriminado por su imprevisión.

Esta serie termina en el próximo post.

viernes, 22 de agosto de 2014

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 4)


Viene del post anterior: Terminología jurídica... parte 3

Fuente: "Responsabilidad Médica" por el Dr. Moisés Ponce Malaver

El médico anestesiólogo que en el pre, intra o post operatorio ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo. El fundamento yace en los principios generales de la responsabilidad, según los cuales, todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención (voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un daño a otra persona.

¿Qué es delito?

Es una infracción a una obligación preexistente fijada por ley o por un contrato.

Delimitación de delito:

Delito doloso:

Hay intención deliberada. La previsión del resultado, como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: aborto provocado, certificado médico falso. La responsabilidad es plena.

Delito culposo:

Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el cumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. Por ejemplo, el anestesiólogo abandona el quirófano y durante su ausencia acontece una complicación que, por la demora en solucionarse, deja secuelas severas al paciente.


Caso Fortuito:

Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no le puede ser imputado. Por ejemplo, una reacción alérgica severa a algún antibiótico.

¡Muy importante!

"El no haber previsto la consecuencia dañina separa a lo culposo de lo doloso, el no haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa".

Tipos de delito culposo.

* Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto (se ha obrado con negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su acción). Por ejemplo, un paciente que convulsiona tras una epidural y no se cuenta en centro quirúrgico con fármacos anticonvulsivantes.

* Consciente: Se actúa anticipando un resultado típicamente antijurídico, pero que se confía (tiene la esperanza de) evitar. En otras palabras, está previsto el resultado del acto imprudente, pero se confía en que no ha de producirse (diferencia con el dolo). Por ejemplo, se administra una dosis insuficiente de anestésico confiando en que alcanzará, pero el paciente se despierta en medio de la operación.

Continúa en el próximo post.

jueves, 21 de agosto de 2014

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 3)



Fuente: Artículo "Responsabilidad Médica" del Dr. Moisés Ponce Malaver

Responsabilidad Médica.

Es la obligación del médico de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente.

Responsabilidad Jurídica.

Es la obligación de las personas imputables de dar cuenta ante la justicia de los actos realizados contrarios a la ley y sufrir las consecuencias legales. Algunas veces la responsabilidad médica invade el campo jurídico.

Elementos de Responsabilidad.

-Acción (u omisión) voluntaria (o involuntaria) productora de un resultado dañoso.

-Antijuridicidad: el mismo acto ilícito, el incumplimiento contractual o la violación de una obligación.



Tipos de Responsabilidad Médica.

De acuerdo al fuero:

-Civil: deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima.

-Penal: surge del interés del Estado y de los particulares en sostener la armonía jurídica y el orden público. De existir este tipo de responsabilidad, el Código Penal impondrá sanciones o penas (prisión, multa, inhabilitación).

De acuerdo a la Técnica Jurídica:

-Objetiva: surge del resultado dañoso, no esperado, que el accionar del médico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe.

-Subjetiva: surge del médico como sujeto, es decir, puesta al servicio de una determinada acción penada por ley (por ejemplo abortos, certificados falsos, violación del secreto profesional).

-Contractual: surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tácito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la acción legal.

-Extracontractual: no surge de contrato previo. Su aplicación en el campo médico es excepcional (por ejemplo asistencia médica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienación mental, accidente, shock).


En otras palabras, la responsabilidad médica significa la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión.

La PRAXIS MÉDICA se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias médicas. Cuando se violan las normas del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALPRAXIS, la cual se define como la "omisión por parte del médico de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste".

La malpraxis médica consta de dos partes:
  • El médico deja de cumplir con su deber.
  • Causa un perjuicio definido al paciente.
¡Muy importante! El no ceñirse a las normas establecidas originando una lesión, hace al médico anestesiólogo responsable de su conducta y de los daños que ocasiona.

La malpraxis en anestesia se da a través de los siguientes medios:
  • Defectuoso examen preoperatorio del paciente.
  • Errores groseros en técnicas y procedimientos.
  • Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de instrumental y drogas.
  • Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una complicación.
  • Falta de control hacia los auxiliares del anestesiólogo (residente, enfermera) y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar.

miércoles, 20 de agosto de 2014

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 2)


Se consultó el artículo "Responsabilidad Médica" del Dr. Moisés Ponce Malaver, director de la División Central de Exámenes Médico-Legales.

Derecho a la  salud.

Dentro de los derechos del paciente quirúrgico figura el de recibir atención responsable y respetuosa por parte del personal que le atiende. El personal debe ser calificado y con experiencia; asimismo todos estos servicios se le darán con la mejor calidad posible.

Los errores médicos no serán reprochables –ética y legalmente- si se ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que el deber impone. Alguna prensa a propósito crea conflictos confundiendo el derecho a la salud con el "derecho a la curación". El paciente cree que el derecho al tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo. ¡No es así!

El derecho a la salud NO es lo mismo que el derecho a estar sano. En el ejercicio de la anestesiología si el especialista observa conducta ética (no anestesiar a dos pacientes simultáneamente, no abandonar al paciente en el quirófano durante la operación) y maneja el acto anestésico de manera científica (se ciñe a los protocolos) estará respetando el derecho al la salud del paciente.

Paciente con bocio gigante. Muy difícil de intubar

El paciente de la figura es portador de un bocio gigante, lo hace muy difícil manejar su vía aérea. Se le debe atender en anestesiología aplicando todas la medidas de seguridad y el protocolo de intubación difícil, respetando de esta manera su derecho a la salud. Pero de ninguna manera se le puede asegurar éxito en la intubación (derecho a estar sano). Se harán los intentos justos y necesarios para intubar, si no se puede el paciente abandonará sala de operaciones en las mismas condiciones en que ingresó.

El Estado y el Derecho peruanos tienen la obligación de proteger la salud y el bienestar del individuo. De ese deber surge el concepto de Responsabilidad Médica.

La salud es un bien protegido en un doble aspecto:

a.- Como un bien jurídicamente tutelado: todo daño que se produzca en la salud del individuo será sancionado desde el campo del Derecho Penal y reparado o indemnizado en el Fuero Civil.

b.- Como valor: el Estado debe organizar y/o fiscalizar un sistema de prevención, tratamiento y rehabilitación, en los supuestos que la salud se altere por factores personales, socio ambientales, laborales, etcétera.

Continuamos en el próximo post.

martes, 19 de agosto de 2014

Terminología jurídica en la génesis de complicaciones fatales en anestesiología (Parte 1)


Las catástrofes en aviación ocurren de una manera similar a las complicaciones fatales en anestesiología: error humano o falta de experiencia (del piloto y del anestesiólogo), graves fallas en la maquinaria (del avión y de la máquina de anestesia, hechos fortuitos ( mal tiempo en aviación, reacción alérgica en un paciente).

A continuación, un reporte periodístico de una de las causas de catástrofes en aviación que no tiene que ver ni con error del piloto ni con falla de máquina: el engelamiento.

Engelamiento, uno de los mayores riesgos meteorológicos en aviación
19 de mayo de 2011:

El engelamiento, es la formación de hielo, blando o duro, opaco o transparente, sobre la estructura del avión.

Puede formarse de diferentes maneras: en tierra, por acumulación sobre el avión durante una nevada, o en vuelo por el impacto de gotas de agua superenfriada que al chocar contra el metal se solidifican y se engrosan.


Este fenómeno es uno de los mayores riesgos meteorológicos en aviación porque reduce la eficiencia de la aeronave. El riesgo suele ser mayor en los aviones de hélice.


Y puede producir: Falsas indicaciones de los instrumentos, pérdida de comunicaciones de radio, pérdida de actuación de las superficies de mando, y en vuelo puede llevar una posterior pérdida de efectividad de los frenos y de todo el tren de aterrizaje.



Si un avión se estrella debido a engelamiento podría catalogarse el hecho como un caso fortuito.

En un caso fortuito los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar. Son una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El piloto no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no le puede ser imputado.

En anestesiología un buen ejemplo de caso fortuito puede ser una reacción alérgica severa a algún medicamento. El anestesiólogo quedaría libre de culpa pues no son imputables los riesgos de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el estado actual de la ciencia, aunque pudieran anticiparse son difícilmente evitables.

Según Moisés Ponce Malaver, "el no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa".

Entonces, si se llegara a probar que el piloto o el anestesiólogo pudieron prevenir la aparición del engelamiento o la reacción alérgica, respectivamente, ya no saldrían bien librados del problema, sino serían acusados de homicidio culposo.

Interesante, no?

En los próximos posts aclararemos el significado de términos jurídicos como responsabilidad médica, impericia, imprudencia, negligencia y los ilustraremos con ejemplos de la práctica diaria en anestesiología.

lunes, 18 de agosto de 2014

El cardiólogo que no tiene la menor idea de qué es el "Riesgo Quirúrgico" y pone en problemas al anestesiólogo. Parte 3

En todo hospital o clínica no falta un cardiólogo despistado que no tiene idea de lo que es un riesgo quirúrgico cardiovascular
Viene del post anterior: ¿Qué es el riesgo quirúrgico cardiovascular? Parte 2

En el Perú, la tarea de realizar el riesgo quirúrgico cardiovascular (RQ) es encomendada a los cardiólogos en hospitales grandes y clínicas privadas. Durante su carrera este blogger ha podido conocer cardiólogos que tienen una idea equivocada del RQ: piensan de que se trata de estimar sólo cuán a plenitud se halla la función cardíaca antes de una cirugía.

Una vez atendimos en quirófano a un joven policía que se debatía entre la vida y la muerte producto de un proyectil de arma de fuego que en el abdomen lesionó una arteria importante causando hemorragia severa. El cardiólogo le otorgó un RQ de "I" (muy bajo, según la escala de Goldman). Cuando terminó la cirugía le preguntamos al colega el por qué de ese error, y nos respondió, muy suelto de huesos y demostrando su total ignorancia del tema, que el corazón de ese joven paciente no presentaba ninguna lesión estructural y su función no estaba alterada.

Lo que no entendía el cardiólogo era que, si bien es cierto que el corazón en sí no presentaba lesión alguna, la abundante pérdida de sangre por la herida abdominal lo ponía en ALTÍSIMO RIESGO de parar en cualquier momento.

Lo que decimos a cardiólogos despistados cuando se equivocan en determinar el RQ

Otro ejemplo más de determinación del RQ:

Paciente de 30 años, sin antecedentes patológicos, exámenes de laboratorio normales, programado de urgencia para una reducción con placas y tornillos de una fractura de tobillo. ¿Cuál sería su RQ?

Tabla 1

Según Goldman tendría un puntaje de 4 (por tratarse de cirugía urgente).

Tabla 2

Entonces, de acuerdo a la tabla 2, su RQ sería de "I" (muy bajo, 0.2% de posibilidad de complicación cardíaca severa).

Pero, ¿qué sucedería si este mismo paciente, en el mismo momento, ya no se opera por la fractura de tobillo, sino por una apendicitis aguda? ¿Tendría el mismo RQ de "I"?

No, porque su puntaje sería de 4 (cirugía urgente) + 3 (cirugía intraperitoneal) = 7, que corresponde a RQ "II" (bajo, 2% de posibilidad de complicación cardíaca severa). En el mismo paciente, en el mismo momento, el riesgo aumenta cuando se trata de una operación con apertura del peritoneo.

Estimado visitante: desconfíe del cardiólogo que presenta un RQ con números imprecisos ( RQ de I a II, RQ de II a III) o con decimales (RQ de uno y medio o RQ de dos y medio). Esto demuestra su inseguridad por incompetencia o su total ignorancia del tema.


A propósito, pregunta para cualquiera:

¿Qué pensaría de un médico incompetente e impreciso que le dice que su esposa tiene "entre dos y seis meses" de embarazo? ¿O que su bisabuela víctima de un derrame cerebral tiene, según la escala de Glasgow, un nivel de consciencia "entre 4 y 14"?

domingo, 17 de agosto de 2014

El cardiólogo que no tiene la menor idea de qué es el "Riesgo Quirúrgico" y pone en problemas al anestesiólogo. Parte 2.

Aunque parezca increíble, en el Perú existen cardiólogos que realizan riesgo quirúrgico sin saber de qué se trata

Viene del post anterior: ¿Qué es el riesgo quirúrgico? Parte 1

Recapitulemos.

Para determinar el riesgo quirúrgico cardiovascular (RQ) utilizamos una escala de riesgo como la de Goldman (a pesar de sus imperfecciones sigue siendo una de las más preferidas), otorgando al paciente puntaje (tabla 1) según sus antecedentes patológicos, estado general, exámenes de laboratorio, tipo de cirugía.

Tabla 1

Luego, en base al puntaje obtenido, le asignaremos una categoría de riesgo del I al IV según la tabla 2.


Un ejemplo: paciente varón de 23 años, sin antecedentes patológicos, exámenes de laboratorio normales programado para una artroscopía de rodilla electiva. ¿Qué RQ tiene según Goldman?

Su puntaje es CERO, por tanto le asignaremos un riesgo de I (muy bajo, 0.2% de posibilidad de complicación severa cardíaca). No hay problema en que se realice la operación.

Otro ejemplo: paciente mujer de 73 años que tuvo un infarto agudo de miocardio (IAM) hace tres meses, su ritmo cardíaco es de fibrilación auricular con taquicardia, un examen de creatinina de 3.5mg/dl que sugiere falla renal, programada electivamente para la extracción de un quiste de hígado. ¿Qué RQ tiene según Goldman?

Su puntaje es 5 (edad) + 10 (IAM hace tres meses) + 7 (ritmo de fibrilación auricular con taquicardia) + 3 (cirugía intraperitoneal) = 25. Le asignamos un riesgo de III (ALTO, hasta 11% de posibilidad de complicación severa cardíaca). Lo prudente es postergar la operación y realizar en la paciente estudios adicionales.

Nos damos cuenta que el RQ (según Goldman u otras escalas de riesgo) está dado siempre en números precisos y "enteros" (I, II, III o IV). No existe RQ impreciso ( I-IIII-III) ni con decimales (1.5, 2.5).

Increíblemente, algunos cardiólogos peruanos reportan RQ's de I a II, II a III, o de uno y medio o dos y medio, perturbando el trabajo de anestesiólogos y cirujanos.

En el próximo post continuamos.

sábado, 16 de agosto de 2014

El cardiólogo que no tiene la menor idea de qué es el "Riesgo Quirúrgico" y pone en problemas al anestesiólogo. Parte 1.

¿Riesgo quirúrgico?

El famoso muy mentado riesgo quirúrgico cardiovascular (RQ). Los pacientes que van a operarse esperan muy preocupados el resultado del RQ. Algunos cirujanos tienen temor de operar a un paciente con RQ alto. Muchos anestesiólogos de ninguna manera administran anestesia si el paciente tiene RQ alto y suspende n la cirugía si no tiene RQ.

¿Qué es el el riesgo quirúrgico? ¿Cuál es su importancia? Si es tan importante, ¿por qué muchos cardiólogos no tienen idea de qué se trata y ponen en problemas a anestesiólogo y cirujano al realizarlo de manera inadecuada?

A continuación la definición de riesgo según la RAE.

REAL  ACADEMIA  ESPAÑOLA
    DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima segunda edición

Riesgo. m. Contingencia o proximidad de un daño.

Contingencia. 1. f. Posibilidad de que algo suceda o no suceda. 2. f. Cosa que puede suceder o no suceder.

Entonces una buena definición de riesgo quirúrgico cardiovascular (RQ) sería la posibilidad de que ocurra parada cardíaca (por arritmias, infarto al miocardio, hemorragia intensa) y muerte en el paciente durante la anestesia y/o la operación.


¿Qué riesgo tiene de morir este practicante de surf si ingresa al mar? Creemos que riesgo alto, por la presencia del tiburón (aparte de la temperatura del agua, las corriente marinas, etc.). Si practicar surf en esta playa conlleva un elevado riesgo, lo mejor será posponer esta sesión deportiva para otra oportunidad en que el riesgo para el surfista sea mínimo.

De la misma manera si un paciente tiene al momento de ser programado para una cirugía un RQ elevado, lo sabio es postergarla para otra oportunidad en que su patología cardíaca esté controlada y sus condiciones sean las mejores. Por supuesto que estamos hablando de una cirugía electiva o programada, ya que las cirugías de urgencia de ninguna manera pueden ser postergadas.

¿Cómo se determina el RQ?

Mediante la estratificación del paciente en una categoría aplicando escalas de riesgo como la de Goldman, una de las más utilizadas a pesar de sus imperfecciones (ninguna escala de riesgo es perfecta).

Tabla 1
Al momento de efectuar su RQ se otorga al paciente puntaje según sus enfermedades y/o su estado general antes de la intervención (tabla 1).


Inmediatamente es establece, de acuerdo al puntaje, una clase o grado de riesgo quirúrgico cardiovascular.

En el próximo post continuamos con más explicaciones e ilustrativos ejemplos...Continúa...

viernes, 15 de agosto de 2014

El caso de la enfermera instrumentista asesina: sus conocimientos en anestesiología al servicio del crimen. Parte 2


El exitoso Dr. David Stephens cayó gravemente enfermo de diabetes sacarina y, por si fuera poco, también de hepatitis viral C. Es lógico que ya no pudiera seguir ejerciendo la cirugía cardíaca y no quedó más que decir adiós a los buenos ingresos propios de esa lucrativa especialidad.

La única alternativa de Stephanie para poder continuar en esa vida plena de lujos era cobrar el seguro de vida del cirujano. Su marido tenía que morir sin demora. No se podía esperar hasta que la diabetes sacarina y la hepatitis C terminaran con la vida de David, quién sabe, en algunos años.

Pero podría utilizar algunas drogas utilizadas en anestesia para cirugía cardíaca -drogas que Stephanie observaba utilizar a los anestesiólogos que trabajaban con su marido todos los días- que le dieran a al Dr. Stephens una muerte con apariencia similar a la que pueden dar las complicaciones letales de la diabetes y la hepatitis. He aquí el conocimiento de anestesiología, fisiología, farmacología al servicio del crimen.


Con un hígado extremadamente dañado y una diabetes severísima no sonaba imposible que el Dr. Stephens falleciera víctima de un shock por cetoacidosis diabética.

Tampoco era imposible que el Dr. Stephens falleciera por los efectos adversos de una sobredosis accidental de insulina (coma por hipoglicemia), sustancia que estaba recibiendo a través de una infusión intravenosa para controlar sus altos niveles de glucosa en sangre.

Entonces Stephanie recordó el efecto de la droga hipnótica etomidato, empleada en anestesia cardíaca. Ésta causa un sueño profundo al paciente sin alteración marcada de la presión arterial ni la frecuencia cardíaca.

Del mismo modo Stephanie concluyó en que el bloqueador de la unión neuro-muscular (paralizante de los músculos respiratorios) atracurio impediría que el Dr. Stephens respirara mientras estaba dormido bajo los efectos del etomidato.

La muerte gracias a los anestésicos llegaría durante pérdida de conciencia, de la misma manera que llegaría por un shock por cetoacidosis diabética o por una hipoglicemia severa por sobredosis de insulina. Nadie se daría cuenta que los anestésicos fueron vertidos a la infusión de insulina. Y, por los graves antecedentes patológicos del paciente, a nadie se le ocurriría solicitar una necropsia.

Tremenda muestra del uso de conocimientos de la anestesiología al servicio del crimen.

El caso de la enfermera instrumentista asesina: sus conocimientos en anestesiología al servicio del crimen. Parte 1


Este es un caso de la vida real. Una enfermera que utilizó sus conocimientos de patología (complicaciones severas de la diabetes), farmacología (modo de acción de drogas usadas en anestesiología como etomidato y atracurio) y de manejo de equipo médico (bombas de infusión).

En este post presentamos el caso y en el próximo comentaremos y explicaremos extensamente.

Asesinos sin conciencia. El caso de la muerte del cirujano cardíaco Dr. David Stephens

Encontró la muerte a través de una compañía de seguros llamada "Encuentra la Vida"

Stephanie Tate nació en Bogalusa, Louisiana el 2 de diciembre de 1967. Bonita y coqueta, era considerada traviesa por su padres. Ya en su adolescencia, Stephanie era una belleza pero no tenía amigas, lo que su madre atribuyó a los celos de sus compañeras de clase. Stephanie era un frecuente objeto de rumores. Además, Stephanie ganó docenas de concursos de belleza pero no estaba satisfecha. Ella quería más que la vida humilde en su pequeño pueblo. Después de terminar la secundaria, Stephanie se casó a los 17 años de edad con Michael Kennedy, un empleado público. Los recién casados se mudaron a Hattiesburg, Mississippi. Pronto Stephanie y Mike tuvieron dos lindas hijas y poco después Stephanie ingresó al programa de enfermería en la University of Southern Mississippi.


En 1988, la enfermera colegiada Stephanie logró un puesto en el Forrest General Hospital. Ella trabajaba con un cirujano cardíaco llamado David Stephens. David tenía 52 años y había estado casado durante 34 años con su novia del colegio, Karen. Sin embargo, no pasó mucho tiempo para que circulen rumores de que David y Stephanie tenían un romance. El romance logró que deje de contar con las simpatías de las mujeres en Hattiesburg, tal como sucedió en Bogalusa. La mayoría de sus colegas calificaba a Stephanie as una “zorra” o una “desvergonzada”.


Con el tiempo Karen se enteró del romance, cargó una pistola, se la colocó dentro de su boca y se enfrentó a David fuera de su casa. Karen se tropezó y accidentalmente se disparó ella misma en la cabeza. Su muerte fue dictaminada como accidental. Stephanie negó toda responsabilidad por la muerte accidental e ignoró todo rumor de que ella era en parte la culpable. En el mes de mayo siguiente, Stephanie se divorció de Mike y se convirtió en la esposa de David Stephens. El tenía 56 años. Stephanie tenía 33. Estaba fascinada por su nuevo estilo de vida, viviendo en una mansión, contratando a una nana para el cuidado de sus hijas, comprando caros automóviles y diamantes. Sin embargo, en 1999, David contrajo la Hepatitis C y fue obligado a renunciar de su puesto como médico y a devolver su licencia para la práctica de la medicina. Una terrible crisis financiera azotó a la familia Stephens. Pero aún, durante esta época a David se le diagnosticó diabetes severa. Stephanie atendió a su esposo lo mejor que pudo, pero el 1 de noviembre David falleció debido a sus enfermedades.

Etomidato, una droga muy utilizada en anestesia cardíaca. Duerme al paciente con poca variación de las funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca)  

Stephanie llamó al juez de instrucción. Algo raro acerca de la muerte de David le preocupaba al juez instructor. Él ordenó una autopsia para comprobar una sobredosis de insulina. El informe toxicológico fue alarmante. No había insulina en la sangre de David pero habían altas concentraciones de una droga llamada etomidato, una droga utilizada en salas de emergencia para hacer dormir a los pacientes. La policía citó a Stephanie a la estación de policía de Hattiesburg para un interrogatorio. De manera ingenua, Stephanie negó conocer acerca de la droga. Ella era una enfermera y era altamente improbable que no supiera acerca del etomidato.

En julio del 2002, resultados de una nueva autopsia revelaron que se encontró atracurio en el organismo del doctor, una droga utilizada para paralizar los músculos durante la cirugía, que una enfermera podría fácilmente conseguir en los ambientes de un hospital.

Póliza de seguro Metlife

Los investigadores no consideraron la posibilidad de un suicidio, sin embargo revisaron sus documentos financieros y descubrieron que Stephanie trabajó duro para ganar un pago de $732,000.00 de la compañía de seguros MetLife en caso de que David muriera. No había evidencia de que Stephanie cometiera asesinato y no podía ser arrestada en ese momento. La comunidad de Hattiesburg tenía su propia opinión acerca de Stephanie, y se corrió el rumor de que ella era culpable de la muerte de David. Un año después, la inmutable Stephanie se casó con un ex carpintero,Chris Watts y gastó $80,000.00 en unas suntuosas boda y luna de miel. Una vez que escuchó las noticias Kristin, la hija de David, entabló un juicio civil y un juez congeló las cuentas de Stephanie. El día de su cumpleaños número 35, Stephanie fue detenida y acusada de asesinato.


Atracurio, droga utilizada en cirugía para que el paciente anestesiado no respire (parálisis de músculos respiratorios) y así tener un campo operatorio sin mucho "movimiento". Por si acaso, cuando esto ocurre el paciente está conectado a un ventilador mecánico

Stephanie sufrió el más largo juicio por asesinato que ocurrió alguna vez en Hattiesburg. Cientos de vecinos asistieron al juicio de Stephanie. El fiscal insistió en que cuando David se puso muy enfermo como para trabajar, Stephanie vio que su estilo de vida privilegiado llegaba a su fin. Entrando en pánico, ella obtuvo una póliza de seguro por su esposo y después colocó las drogas letales en la bomba de insulina de David. Una crucial testigo, Karen Burnett, dijo a la corte que Stephanie había admitido que mató a su esposo. El abogado defensor de Stephanie trató de convencer al jurado que David se había suicidado, pero su hija Kristin rebatió ese argumento.

Cárcel de mujeres en  Estados Unidos

El 15 de septiembre el jurado halló a Stephanie culpable de asesinato. Stephanie insistió en que no mató a su esposo y que fue víctima de un pueblo que nunca la aceptó. El 14 de octubre del 2006, a la edad de 39 años, Stephanie murió de neumonía severa en el Central Mississippi Hospital justo en las afueras de Jackson, Mississippi. Después de haber cumplido sólo dos años de su condena a cadena perpetua en la prisión Central Mississippi Correctional en Pearl, Mississippi, Stephanie nuevamente escapó a asumir la responsabilidad por su patológico modo de ser.

En el próximo post análisis y comentario.

jueves, 14 de agosto de 2014

Mitos y leyendas del "pleito" cirujano-anestesiólogo




¿Puede el cirujano con quien trabaja ser su amigo?
Autor: Dr. Francisco Javier Martínez-Pelayo
Presidente de la Federación Mexicana de Anestesiología

La anestesiología es una de las especialidades con uno de los mayores índices de riesgos profesionales, tanto para la ejecución de nuestros procedimientos, como por las situaciones de estrés que nos genera a nosotros mismos el hecho de mantener vivos a nuestros pacientes. No suficiente con esto, con mucha frecuencia debemos soportar la presión que genera el comportamiento de algunos de los cirujanos con los que compartimos largas horas en las salas de operaciones, en las áreas de procedimientos y en algunos casos, hasta en lugares de esparcimiento fuera de las clínicas y hospitales.

Después de varios años como anestesiólogo he aprendido a identificar a aquellos cirujanos que son mis amigos y que creo lo serán por siempre. También he desarrollado la extraña capacidad de identificar a un pequeño grupo de colegas quirúrgicos con los que podré continuar trabajando en los quirófanos, pero que jamás llegaran a ser mis amigos, es más, podrían ser mis más acérrimos enemigos.

Deseo comentar un caso que me sucedió hace unos cuatro o cinco años cuando trabajando con un buen cirujano y mi “socio” por más de 10 años en una Unidad de Cirugía de Corta Estancia muy bien equipada, tuvimos una enferma muy recomendada para ambos, donde además la paciente me solicitó insistentemente que fuera su anestesiólogo ya que sería intervenida quirúrgicamente. Se llegó el día, el procedimiento se extendió por muchas horas por lo que ya cansada por la posición de decúbito ventral la tuve que sedar, haciendo hipoxia, procedí a suspender el procedimiento, volteando a la paciente inicié maniobras de reanimación cardiopulmonar con éxito. El problema inició cuando decidí trasladarla a Terapia Intensiva de un Hospital, lo cual era una agresión contra el ego de mi “socio”, ya que se enteraría mucha gente. Después de una recuperación muy buena aunque con una pequeña secuela visual y dados los gastos que le generó el internamiento hospitalario, “mi socio” pretendió que yo cubriera dichos gastos acusándome de ser el responsable, siendo que la paciente está viva y saludable gracias a mi presencia y manejo efectivo de lo que pudo ser una tragedia. Se nos amenazó de demanda lo que nunca se llevó a cabo, y el único que estaba protegido contra demandas era yo. La relación de trabajo con “mi socio” terminó un tiempo después, complicando hasta nuestras relaciones personales al negarme a cubrir nada y obviamente el malo de la película fui yo.


Durante estos dos años como presidente de nuestra Federación Mexicana de Anestesiología he oído en múltiples ocasiones historias muy semejantes a la mía. Algunas de estas historias han llegado a la demanda y no han favorecido a los anestesiólogos, algunos de ellos siguen con la incertidumbre del veredicto final.

Con esto en mente, he investigado entre los anestesiólogos que hubieran tenido una experiencia similar, para ver si podíamos encontrar algunos factores o puntos de interés para identificar a los cirujanos como el de mi historia. Colegas que no admiten sus errores y que quieren que sea el anestesiólogo el que lleve a cuestas su equivocación. Encontrar estas ¨banderas rojas¨ no fue nada fácil ya que son muchos los colegas quirúrgicos honestos, e íntegros en su ejercicio profesional y que valoran bien nuestro papel como anestesiólogos.

Esta búsqueda me llevó a preguntar a 24 colegas en diferentes estados de la república y a 10 colegas en 6 países Latinoamericanos. Pudimos identificar algunos puntos de interés que fueron comunes como factores de desavenencias con los colegas cirujanos.

Los colegas quirúrgicos con riesgo de convertirse en problemas legales para el anestesiólogo pudieran tener algunas de estas características:

No aceptan cambiar el horario de la cirugía para que sea Usted el que administre la anestesia a quien ellos van a operar.

No aceptan que uno de sus asociados inicie la anestesia mientras Usted llega.

Se molestan si Usted no participa en sus actividades extrahospitalarias.

Algunos cirujanos de éxito no están dispuestos a admitir sus errores y siempre buscarán culpabilidad en el anestesiólogo, aún para complicaciones menores. No desean exponer su imagen cuando cometen una falta.

No aceptan que usted sea el anestesiólogo si el paciente lo solicita a Usted, o si el paciente es de algún seguro médico y Usted no tiene relación alguna con él.

Se molestan si Usted cancela o pospone una de sus cirugías.

Se molestan si su relación con ellos se basa en ¨amistad¨ y no es su preparación profesional.

Si bien, estos datos fueron colectados de pláticas informales, es un hecho que son ¨banderas rojas” que señalan la necesidad de ser perspicaces cuando trabajemos con cirujanos que tengan algunas de estas características. No necesitamos dejar de trabajar con un cirujano y mucho menos perder un amigo. Muchos cirujanos tienen alguna o todas estas características y van a ser nuestros amigos toda la vida. Pero si Usted tiene pocos años ejerciendo la anestesiología y no conoce bien a sus colegas quirúrgicos, sea aún más cuidadoso en la atención de sus pacientes, no solo en el trans anestésico, sino en todo el periodo perioperatorio y después de la cirugía continúe visitando a sus pacientes en varias ocasiones.

La identidad del anestesiólogo es vital en un proceso médico-legal. El solo hecho de que nos conozca el paciente y que se establezca una buena relación anestesiólogo-paciente ha evitado muchas demandas y en otros casos ha sido suficiente para minimizar los conflictos.

La relación del anestesiólogo con el cirujano se debe fortalecer en base a profesionalismo. Ni somos sus anestesiólogos, ni son nuestros cirujanos. Podemos y debemos de ser amigos, de esos que duran toda una vida. Identifíquelos y luego vigorice esa amistad a través del buen cuidado de todos y cada uno de sus pacientes. De esta manera, cuando llegue a tener un accidente, no solo tendrá a un cirujano a su lado, también contará con un amigo que lo apoye.

Revista "Anestesia en México"
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