lunes, 9 de junio de 2014

Todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor



Viene del post anterior: Introducción a todo sobre la epidural para parto sin dolor

A partir de la maldición que Dios exclamó cuando lanzó a Adán y Eva del Edén por haber desobedecido su mandato, la mujer quedó condenada a parir a sus hijos con dolor. Y no nos referimos a una leve cefalea o a una mialgia después de una sesión de gimnasia. El dolor de parto es similar al causado por la amputación traumática de un dedo, muy por arriba del dolor causado por una fractura, por un dolor de muelas y aún por cáncer.


El dolor del parto puede ser muy intenso y distraer la alegría del nacimiento del bebé. Una técnica que no interfiera el proceso del mismo, que mantenga el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del recién nacido será el método de elección. La epidural es la técnica más empleada para la analgesia obstétrica en todo el mundo. La inserción de un catéter en el espacio epidural provee de analgesia peridural continua durante el parto, ya sea con anestésicos locales diluidos, con o sin fármacos complementarios como los opioides.

No fue fácil la aceptación de la analgesia para parto, principalmente por razones religiosas. Ya lo había dicho Simpson, padre de la anestesia obstétrica, en 1847: “Las pacientes y otros objetan fuertemente contra la superinducción de analgesia durante la labor de parto, mediante la inhalación de éter o cloroformo, asumiendo que la inmunidad al dolor durante el parto era contraria a la religión y al mandato expreso de las Escrituras”.

Reina Victoria con el bebé príncipe Arturo
La primera mujer famosa que recibió anestesia para su dolor de parto en Estados Unidos de Norteamérica fue Fanny Appleton Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth Longfellow. La segunda paciente famosa fue la reina Victoria de Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850.

¿Es útil el dolor durante el parto?

Sabemos que el dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado. Sin embargo, una vez cumplida esa misión, el dolor no tiene ninguna utilidad. No hay evidencia alguna de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.

El dolor del parto es real e intenso. Lamentablemente, aún hoy, en pleno siglo XXI, la sala de partos es el único recinto hospitalario a cargo de médicos en donde se acepta como natural que debe haber dolor. Nadie se compadece mucho si una mujer se retuerce en agonía, se deshidrata y en algunas ocasiones maldice su suerte y la del que la llevó a tal estado de sufrimiento.

Ya es hora de que la idea de que el dolor obstétrico es “aceptable o necesario” desaparezca de la práctica médica, y demos paso al concepto de que, como en otras especialidades, la verdadera indicación para la analgesia obstétrica es el dolor de la paciente, independientemente de otros factores.

¿Qué repercusiones tiene sobre la madre el dolor del trabajo de parto?

El intenso dolor de la contracción del útero hace que la madre entre en hiperventilación (respiración a mayor frecuencia). Durante el período entre contracciones, en compensación, la madre puede pasar a hipoventilación (respiración a menores frecuencia y expansión del tórax), y se provoca una disminución de oxígeno en la sangre. Por otra parte, el dolor unido a la ansiedad y al aumento de la actividad física materna, condicionan un aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial, muy perjudicial en mujeres con enfermedad del corazón.


Por su parte, la gran producción de nor-adrelanina ocasiona una disminución del flujo sanguíneo uterino por constricción de los vasos del útero y la placenta.

¿Cómo podemos aliviar el dolor del parto?

Toda técnica analgésica aplicada a la embarazada debe cumplir tres premisas fundamentales: seguridad, eficacia y viabilidad. Es decir, debe tener una mínima incidencia de efectos secundarios, una mínima interferencia con la dinámica del parto, un alto porcentaje de éxitos en el alivio del dolor del parto, no tener contraindicaciones maternas ni fetales y disponer de un centro hospitalario con la organización y los recursos necesarios.

Qué es el espacio epidural?


A la médula espinal la envuelven tres membranas llamadas meninges. De adentro hacia afuera piamadre, aracnoides y duramadre. Luego está el ligamento amarillo de la columna vertebral. El espacio epidural (epi = por encima de) está entre la duramadre y el ligamento amarillo. Ahí se vierte la solución analgésica.



Ventajas de la analgesia epidural.

1.- Puede proporcionar analgesia continua y efectiva desde temprano en el trabajo de parto hasta después del nacimiento.
2.- La madre permanece despierta y con sus reflejos intactos.
3.- En dosis adecuadas, no interfiere con la evolución del trabajo de parto.
4.- En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de pujar con efectividad.
5.- La revisión de la cavidad uterina y la sutura de la episiotomía se realizan sin molestia para la paciente.
6.- Con un catéter epidural bien situado, puede adecuarse la analgesia, rápida y efectivamente, a anestesia para operación cesárea, así como permanecer en su sitio para una ligadura de trompas y analgesia postoperatoria.

Indicaciones de la analgesia epidural.

El dolor obstétrico es, con mucho, la indicación más común para analgesia epidural en trabajo de parto.

Contraindicaciones de la analgesia epidural.

1.- Rechazo de la paciente.
2.- Infección en el sitio de la inyección.
3.- Septicemia.
4.- Anormalidades de la coagulación.
5.- Hipovolemia no corregida.
6.- Otras contraindicaciones como las anormalidades anatómicas, paciente no cooperadora, enfermedad neurológica recurrente, enfermedad cardiaca con cortocircuito de derecha a izquierda y sufrimiento fetal, son sólo relativas y deben evaluarse.


Técnica.

Este servidor administra analgesia epidural para trabajo de parto de la siguiente manera:

Anestésico local: Levobupibacaina al 0.5% o bupivacaina al 0.5%. Algunas veces, si la paciente ya está en periodo expulsivo, podríamos utilizar lidocaina al 2%, diluida a la mitad.
No utilizamos adrenalina ni fentanilo (opioides). La primera la creemos innecesaria. El segundo podría causar retención urinaria y ser motivo de que se nos acuse, falsamente, de algún problema de depresión neonatal ajeno a la anestesia.


Con la paciente acostada a su izquierda (beneficiosa para el feto, más cómoda para la parturienta y una posición en la que es más fácil controlar alguna leve complicación), se inyectan en el espacio epidural de L3-L4 10 cc de levobupivacaina al 0.25% (5 cc de lebobupivacaina + 5 cc de suero fisiológico). Se coloca, luego, un catéter epidural que se fija con tegaderm y cinta adhesiva.

Posteriormente, la obstetriz administrará 10 ml de levobupivacaina al 0.15% (aproximadamente 3 cc de anestésico y 7 cc de suero) cada hora, hasta el alumbramiento.


Complicaciones de la analgesia epidural.

Como en todo procedimiento en medicina, no faltan complicaciones. En manos expertas su incidencia es mínima y, si se produjeran, serán manejadas con sapiencia y se llegará a un final feliz.

1.- Escalofríos y temblores: los anestésicos locales producen vasodilatación, que puede hacer perder calor a la gestante. No es muy común.
2.- Dolor de espalda: si la punción ha sido dificultosa, por la distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales (paciente muy "arqueada") para abrir más el espacio intervertebral.
3.- Fracaso: por localización inexacta del espacio epidural o por "acodamiento" del catéter. Se debe repetir el procedimiento.
4.- Traumatismo de una raíz nerviosa. Muy rara complicación.
5.- Hematoma. Muy raro. Sólo en casos de grave alteración del sistema de coagulación sanguínea.
6.- Hipotensión arterial. Se arregla con una droga vasopresora, como la efedrina.
7.- Cefalea por punción accidental de la duramadre. Esta complicación no es infrecuente, benigna pero sumamente mortificante.


Por el agujero hecho a la duramadre fuga líquido céfalo-raquídeo, causando una especie de presión negativa dentro del canal medular, que "jala" las meninges cerebrales y produce dolor de cabeza en la zona occipital. El dolor es muy típico: aparece cuando la paciente quiere incorporarse y desaparece cuando se acuesta nuevamente. Por lo general desaparece sola al tercer día.

La fuga de líquido céfalo-raquídeo provoca una tracción de las meninges del cerebro

En conclusión, la analgesia epidural para trabajo de parto es un método eficaz y seguro, con incidencia mínima de complicaciones en manos de anestesiólogos competentes y expertos. Ya lo dijo Abouleish: el nacimiento de un bebé no debe ser un sufrimiento, sino una de las más maravillosas experiencias de una mujer. Los anestesiólogos tenemos el poder de hacerlo realidad. No olvidemos que en nuestra especialidad debemos resolver problemas y no generarlos.

Prólogo a "todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor"


Hoy en día la analgesia epidural es la manera más efectiva e inocua de aplacar el dolor durante todas las fases del trabajo de parto. Entre sus ventajas tenemos: buen analgésico, seguridad para madre y bebé, mínima posibilidad de toxicidad y poca interferencia con el proceso del parto.

Sin embargo, a pesar de sus indiscutibles ventajas, la analgesia epidural es aún rechazada por algunas pacientes, posiblemente desinformadas por ineptas autoridades como la protagonista del siguiente reporte periodístico.

En el próximo post, analgesia epidural para trabajo de parto, explicaremos todo sobre la epidural para parto sin dolor.

El Comercio Digital
Un edil de Tineo rechaza la epidural en los partos al ser "un lujo" al que se opone "la Biblia"
El Concejal del PAS-URAS-Unidad Campesina hizo estas declaraciones durante un Consejo Sectorial de la Mujer en la que el municipio reclamaba este servicio para el hospital Carmen y Severo Ochoa

En Tineo, Asturias, la polémica se ha cernido en torno al edil José Fernández Rodríguez, un político que en base a declaraciones completamente retrógradas ha encendido a las mujeres de la región, quienes en este momento se encuentran en plena campaña por la implantación de la anestesia epidural en los partos.

La situación es la siguiente: en el hospital comarcal de Tineo, las condiciones de sanidad no son muy buenas que digamos. Las listas de espera, la falta de materiales y la ausencia de personal son constantes en todas las atenciones que la institución registra, y desde luego que cosas de este tipo son injustificables en un área como es la salud.

En el marco de toda esta problemática, un grupo de mujeres (que incluye vecinas, representantes de todos los partidos políticos, profesionales, etc.) ha solicitado la aplicación de anestesia epidural en los partos del hospital, a lo que el edil Fernández Rodríguez se ha negado tajantemente, aduciendo a las palabras de Dios en el Génesis que se refieren al parto, literalmente “parirás con dolor”.

El concejal ha manifestado a las asistentes reclamantes que esta anestesia es un lujo y no una necesidad, y que además el proporcionarla iría en contra de las palabras de la Biblia, a lo que acotó “A las Sagradas Escrituras me remito”.

Entre la falta de coherencia y la ausencia de sentido común de las palabras de este señor, uno queda verdaderamente desconcertado ante una situación de este tipo. Es increíble que por la acción retrógrada de un político de esta condición conservadora se les niegue a las mujeres de Tineo un tratamiento anestésico aceptado internacionalmente y avalado por los estándares sanitarios mundiales.

De todos modos no es de extrañar. El machismo y conservadurismo de Rodríguez López ya se había manifestado el pasado año en un Pleno Municipal debatiendo la violencia doméstica, donde afirmó que siempre se suele contemplar a las mujeres, pero que los hombres también son víctimas, “Lo que pasa es que los hombres aguantan más y callan”.

domingo, 8 de junio de 2014

Anestesistas que desacreditan a la anestesiología



En nuestra modesta opinión, un motivo del trato sub-óptimo y los bajos honorarios que recibe el anestesiólogo peruano en la práctica privada es la proliferación de especialistas realmente incompetentes.

Un colega mexicano nos da la razón en este extraordinario artículo.

EL ANESTESIOLÓGO COMO ÚNICO RESPONSABLE DE SU ACTUACIÓN PROFESIONAL

Dr. Juan Manuel Villegas Castellanos
Médico Anestesiólogo
Hospital General No.9, IMSS
Cd. Puerto Peñasco, Sonora, México


¿Por qué el título de este artículo?. Porque puede ser el punto de partida para muchas reflexiones, dependiendo de la inquietud de quien lo analice.

El ser humano, se fortalece como tal, incrementa su credibilidad y liderazgo cuando existe congruencia entre lo que dice y hace.

Sin afán de ofender a mis queridos colegas, debemos reflexionar sobre nuestra situación profesional como anestesiólogos, y el papel que jugamos como miembros de un equipo quirúrgico; he escuchado y leído comentarios de gente importante, y otras no tan importantes en nuestra especialidad, y existe un común denominador: primero el conocimiento, luego el papel que desempeñamos en el equipo quirúrgico, de "auxiliares" del cirujano o tras "bambalinas" como se dice, y finalmente el condicionar nuestros aranceles a los de un cirujano, que sin menospreciar a nadie, existen malos, buenos, muy buenos y excelentes.


Si hablamos del conocimiento o preparación académica, como primer punto, sería la piedra angular de todo lo demás. En nuestra sociedad "civilizada" ya no es como en la antigüedad que las discusiones se resolvían a golpes, en nuestra profesión, las discusiones deben resolverse por la vía del conocimiento y de la preparación académica, quien esté mejor preparado, será quien pueda enfrentar mas fácilmente a ese fantasma de la egolatría del cirujano (gracias a Dios en la actualidad se les ha ido desapareciendo, -nuevamente con el debido respeto para mis colegas cirujanos-), pero aún dentro de nuestra especialidad, cuantos hay, falsos mecenas de la educación, que cuando tienen residentes a su mando, les utilizan como esclavos y no como estudiantes de nuestra especialidad, ¿por qué esa actitud ante ellos?, si podían ofrecer la alternativa de enseñar o no, ¿por qué ridiculizar a un estudiante o residente? (debo aclarar que no estoy en contra de la disciplina) ¿es que acaso nosotros no lo fuimos alguna vez?, la respuesta la tienen los psiquiatras, ¿acaso será porque así los trataron? ¿y buscan retribuir en alguien lo que sintieron en su momento?

Siendo residente, algunas veces, me toco observar "regaños", sí, regaños aunque parezca increíble de algunos cirujanos a los anestesiólogos, y yo me preguntaba ¿por qué lo permitirá?, ¿será que depende de él en la práctica privada, o tendrá miedo a la confrontación?, para confrontar no es necesario agredir. Nunca quise averiguarlo, pero sentía mucha desilusión de que alguien que era mi "maestro" o mi líder en la educación fuera ninguneado y sacudido, por una persona carente totalmente de toda ética, prudencia y buenas maneras. En forma retrospectiva, lo he analizado, era falta total de conocimientos como arma académica, lo que hacía la diferencia. Conocí algunos cirujanos que trataban de decirle al anestesiólogo, hasta como comportarse socialmente, lo sentían como de su propiedad. Aún ya en mi practica profesional, he visto, como muchos anestesiólogos que se dicen respetables e importantes, a la hora de un acto anestésico, se preocupan más por abrochar las batas de los cirujanos, o de acomodar las luces en el quirófano, o de preparar el equipo de laparoscopía, o de hacerle chistes al cirujano cuanto este está estresado, o de callarse cuando este se lo indique, antes que vigilar a su paciente durante el acto anestésico. Me desilusiona saber que anestesiólogos que impartieron la enseñanza de la especialidad y que le enseñaron al residente a mejorar el status académico de nuestra especialidad, hagan lo mismo, -ésa, es la incongruencia entre el decir y el hacer-.

Si analizamos de fondo, todo esto, no es más que el marco económico que rige nuestra actuación como anestesiólogos. Nuestra especialidad se presta para el predominio de esquiroles, y mercenarios de la medicina, y por la "facilidad" aparente de algunos procedimientos, y el desconocimiento total de las complicaciones, hay médicos generales o cirujanos que por ahorrarse los honorarios del anestesiólogo o mejor dicho "echárselos al bolsillo" solicitan de la enfermera la administración de la anestesia o todavía peor, los "dueños" de clínicas ponen a sus esposas de "anestesiólogas" sin ser ni médicos siquiera. Quien no ha conocido anestesiólogos, a veces nosotros mismos, que no son capaces de rechazar una cirugía privada, por las razones de sobra conocidas, porque el paciente presente enfermedad aguda, por ayuno, por no contar con medicamentos adecuados, con equipo de monitoreo adecuado, o por no contar con la infraestructura necesaria, etc, etc, si lo que mueve finalmente las decisiones es el factor económico. "La necesidad tiene cara de hereje", mientras sigamos teniendo necesidades económicos, falta de dignidad y poco espíritu gremial, seguiremos siendo valorados en nuestro trabajo y conocimiento como el 30% de lo que vale el trabajo y el conocimiento de un cirujano.

Contra esto debemos luchar, primero reconociendo abiertamente que existe, y luego denunciándolo, en todos los foros permitidos de nuestra profesión. Si esto se permite, y lo sabemos, esto se llama complicidad.

¿Somos capaces realmente de reconocer, que si hubo algún accidente postoperatorio, muerte o paro o como se llame, fue porque no hicimos el procedimiento adecuadamente (cuando es así) como mínimo, deberíamos hacerlo interiormente como examen de conciencia, muchas veces en lugar de investigar la causa del accidente, buscamos a quien echarle la culpa, o nos olvidamos de ello. A veces manejamos medicamentos sin siquiera saber para que sirven o efectos colaterales, o dosis, ¿será esto, actuar con responsabilidad?, ya no para con los demás sino para con nosotros mismos. ¿Cuántas veces somos capaces de acudir con el paciente en el postoperatorio para explicarle sobre la punción accidental de duramadre que hicimos, en vez de eso nos escondemos en el anonimato (no todos), o en el amparo del mismo anonimato institucional, (ésta es la razón por la que nos favorece y conviene nuestra actuación tras bambalinas).

Finalmente, ya lo comentó muy atinadamente algún colega retirado, debemos preocuparnos primero de desarrollar nuestra especialidad con seriedad, que los beneficios económicos vendrán por sí solos. No parece serio, actuar como "tiragases", o desconocer completamente los trazos electrocardiográficos, o dejar un paciente "respirando espontáneamente" en la sala de operaciones. Nos ganaremos el respeto de nuestros colegas cirujanos cuando ellos se den cuenta que somos médicos, igual o mejor preparados que ellos.

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