lunes, 9 de junio de 2014

Todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor



Viene del post anterior: Introducción a todo sobre la epidural para parto sin dolor

A partir de la maldición que Dios exclamó cuando lanzó a Adán y Eva del Edén por haber desobedecido su mandato, la mujer quedó condenada a parir a sus hijos con dolor. Y no nos referimos a una leve cefalea o a una mialgia después de una sesión de gimnasia. El dolor de parto es similar al causado por la amputación traumática de un dedo, muy por arriba del dolor causado por una fractura, por un dolor de muelas y aún por cáncer.


El dolor del parto puede ser muy intenso y distraer la alegría del nacimiento del bebé. Una técnica que no interfiera el proceso del mismo, que mantenga el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del recién nacido será el método de elección. La epidural es la técnica más empleada para la analgesia obstétrica en todo el mundo. La inserción de un catéter en el espacio epidural provee de analgesia peridural continua durante el parto, ya sea con anestésicos locales diluidos, con o sin fármacos complementarios como los opioides.

No fue fácil la aceptación de la analgesia para parto, principalmente por razones religiosas. Ya lo había dicho Simpson, padre de la anestesia obstétrica, en 1847: “Las pacientes y otros objetan fuertemente contra la superinducción de analgesia durante la labor de parto, mediante la inhalación de éter o cloroformo, asumiendo que la inmunidad al dolor durante el parto era contraria a la religión y al mandato expreso de las Escrituras”.

Reina Victoria con el bebé príncipe Arturo
La primera mujer famosa que recibió anestesia para su dolor de parto en Estados Unidos de Norteamérica fue Fanny Appleton Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth Longfellow. La segunda paciente famosa fue la reina Victoria de Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850.

¿Es útil el dolor durante el parto?

Sabemos que el dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado. Sin embargo, una vez cumplida esa misión, el dolor no tiene ninguna utilidad. No hay evidencia alguna de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.

El dolor del parto es real e intenso. Lamentablemente, aún hoy, en pleno siglo XXI, la sala de partos es el único recinto hospitalario a cargo de médicos en donde se acepta como natural que debe haber dolor. Nadie se compadece mucho si una mujer se retuerce en agonía, se deshidrata y en algunas ocasiones maldice su suerte y la del que la llevó a tal estado de sufrimiento.

Ya es hora de que la idea de que el dolor obstétrico es “aceptable o necesario” desaparezca de la práctica médica, y demos paso al concepto de que, como en otras especialidades, la verdadera indicación para la analgesia obstétrica es el dolor de la paciente, independientemente de otros factores.

¿Qué repercusiones tiene sobre la madre el dolor del trabajo de parto?

El intenso dolor de la contracción del útero hace que la madre entre en hiperventilación (respiración a mayor frecuencia). Durante el período entre contracciones, en compensación, la madre puede pasar a hipoventilación (respiración a menores frecuencia y expansión del tórax), y se provoca una disminución de oxígeno en la sangre. Por otra parte, el dolor unido a la ansiedad y al aumento de la actividad física materna, condicionan un aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial, muy perjudicial en mujeres con enfermedad del corazón.


Por su parte, la gran producción de nor-adrelanina ocasiona una disminución del flujo sanguíneo uterino por constricción de los vasos del útero y la placenta.

¿Cómo podemos aliviar el dolor del parto?

Toda técnica analgésica aplicada a la embarazada debe cumplir tres premisas fundamentales: seguridad, eficacia y viabilidad. Es decir, debe tener una mínima incidencia de efectos secundarios, una mínima interferencia con la dinámica del parto, un alto porcentaje de éxitos en el alivio del dolor del parto, no tener contraindicaciones maternas ni fetales y disponer de un centro hospitalario con la organización y los recursos necesarios.

Qué es el espacio epidural?


A la médula espinal la envuelven tres membranas llamadas meninges. De adentro hacia afuera piamadre, aracnoides y duramadre. Luego está el ligamento amarillo de la columna vertebral. El espacio epidural (epi = por encima de) está entre la duramadre y el ligamento amarillo. Ahí se vierte la solución analgésica.



Ventajas de la analgesia epidural.

1.- Puede proporcionar analgesia continua y efectiva desde temprano en el trabajo de parto hasta después del nacimiento.
2.- La madre permanece despierta y con sus reflejos intactos.
3.- En dosis adecuadas, no interfiere con la evolución del trabajo de parto.
4.- En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de pujar con efectividad.
5.- La revisión de la cavidad uterina y la sutura de la episiotomía se realizan sin molestia para la paciente.
6.- Con un catéter epidural bien situado, puede adecuarse la analgesia, rápida y efectivamente, a anestesia para operación cesárea, así como permanecer en su sitio para una ligadura de trompas y analgesia postoperatoria.

Indicaciones de la analgesia epidural.

El dolor obstétrico es, con mucho, la indicación más común para analgesia epidural en trabajo de parto.

Contraindicaciones de la analgesia epidural.

1.- Rechazo de la paciente.
2.- Infección en el sitio de la inyección.
3.- Septicemia.
4.- Anormalidades de la coagulación.
5.- Hipovolemia no corregida.
6.- Otras contraindicaciones como las anormalidades anatómicas, paciente no cooperadora, enfermedad neurológica recurrente, enfermedad cardiaca con cortocircuito de derecha a izquierda y sufrimiento fetal, son sólo relativas y deben evaluarse.


Técnica.

Este servidor administra analgesia epidural para trabajo de parto de la siguiente manera:

Anestésico local: Levobupibacaina al 0.5% o bupivacaina al 0.5%. Algunas veces, si la paciente ya está en periodo expulsivo, podríamos utilizar lidocaina al 2%, diluida a la mitad.
No utilizamos adrenalina ni fentanilo (opioides). La primera la creemos innecesaria. El segundo podría causar retención urinaria y ser motivo de que se nos acuse, falsamente, de algún problema de depresión neonatal ajeno a la anestesia.


Con la paciente acostada a su izquierda (beneficiosa para el feto, más cómoda para la parturienta y una posición en la que es más fácil controlar alguna leve complicación), se inyectan en el espacio epidural de L3-L4 10 cc de levobupivacaina al 0.25% (5 cc de lebobupivacaina + 5 cc de suero fisiológico). Se coloca, luego, un catéter epidural que se fija con tegaderm y cinta adhesiva.

Posteriormente, la obstetriz administrará 10 ml de levobupivacaina al 0.15% (aproximadamente 3 cc de anestésico y 7 cc de suero) cada hora, hasta el alumbramiento.


Complicaciones de la analgesia epidural.

Como en todo procedimiento en medicina, no faltan complicaciones. En manos expertas su incidencia es mínima y, si se produjeran, serán manejadas con sapiencia y se llegará a un final feliz.

1.- Escalofríos y temblores: los anestésicos locales producen vasodilatación, que puede hacer perder calor a la gestante. No es muy común.
2.- Dolor de espalda: si la punción ha sido dificultosa, por la distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales (paciente muy "arqueada") para abrir más el espacio intervertebral.
3.- Fracaso: por localización inexacta del espacio epidural o por "acodamiento" del catéter. Se debe repetir el procedimiento.
4.- Traumatismo de una raíz nerviosa. Muy rara complicación.
5.- Hematoma. Muy raro. Sólo en casos de grave alteración del sistema de coagulación sanguínea.
6.- Hipotensión arterial. Se arregla con una droga vasopresora, como la efedrina.
7.- Cefalea por punción accidental de la duramadre. Esta complicación no es infrecuente, benigna pero sumamente mortificante.


Por el agujero hecho a la duramadre fuga líquido céfalo-raquídeo, causando una especie de presión negativa dentro del canal medular, que "jala" las meninges cerebrales y produce dolor de cabeza en la zona occipital. El dolor es muy típico: aparece cuando la paciente quiere incorporarse y desaparece cuando se acuesta nuevamente. Por lo general desaparece sola al tercer día.

La fuga de líquido céfalo-raquídeo provoca una tracción de las meninges del cerebro

En conclusión, la analgesia epidural para trabajo de parto es un método eficaz y seguro, con incidencia mínima de complicaciones en manos de anestesiólogos competentes y expertos. Ya lo dijo Abouleish: el nacimiento de un bebé no debe ser un sufrimiento, sino una de las más maravillosas experiencias de una mujer. Los anestesiólogos tenemos el poder de hacerlo realidad. No olvidemos que en nuestra especialidad debemos resolver problemas y no generarlos.

Prólogo a "todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor"


Hoy en día la analgesia epidural es la manera más efectiva e inocua de aplacar el dolor durante todas las fases del trabajo de parto. Entre sus ventajas tenemos: buen analgésico, seguridad para madre y bebé, mínima posibilidad de toxicidad y poca interferencia con el proceso del parto.

Sin embargo, a pesar de sus indiscutibles ventajas, la analgesia epidural es aún rechazada por algunas pacientes, posiblemente desinformadas por ineptas autoridades como la protagonista del siguiente reporte periodístico.

En el próximo post, analgesia epidural para trabajo de parto, explicaremos todo sobre la epidural para parto sin dolor.

El Comercio Digital
Un edil de Tineo rechaza la epidural en los partos al ser "un lujo" al que se opone "la Biblia"
El Concejal del PAS-URAS-Unidad Campesina hizo estas declaraciones durante un Consejo Sectorial de la Mujer en la que el municipio reclamaba este servicio para el hospital Carmen y Severo Ochoa

En Tineo, Asturias, la polémica se ha cernido en torno al edil José Fernández Rodríguez, un político que en base a declaraciones completamente retrógradas ha encendido a las mujeres de la región, quienes en este momento se encuentran en plena campaña por la implantación de la anestesia epidural en los partos.

La situación es la siguiente: en el hospital comarcal de Tineo, las condiciones de sanidad no son muy buenas que digamos. Las listas de espera, la falta de materiales y la ausencia de personal son constantes en todas las atenciones que la institución registra, y desde luego que cosas de este tipo son injustificables en un área como es la salud.

En el marco de toda esta problemática, un grupo de mujeres (que incluye vecinas, representantes de todos los partidos políticos, profesionales, etc.) ha solicitado la aplicación de anestesia epidural en los partos del hospital, a lo que el edil Fernández Rodríguez se ha negado tajantemente, aduciendo a las palabras de Dios en el Génesis que se refieren al parto, literalmente “parirás con dolor”.

El concejal ha manifestado a las asistentes reclamantes que esta anestesia es un lujo y no una necesidad, y que además el proporcionarla iría en contra de las palabras de la Biblia, a lo que acotó “A las Sagradas Escrituras me remito”.

Entre la falta de coherencia y la ausencia de sentido común de las palabras de este señor, uno queda verdaderamente desconcertado ante una situación de este tipo. Es increíble que por la acción retrógrada de un político de esta condición conservadora se les niegue a las mujeres de Tineo un tratamiento anestésico aceptado internacionalmente y avalado por los estándares sanitarios mundiales.

De todos modos no es de extrañar. El machismo y conservadurismo de Rodríguez López ya se había manifestado el pasado año en un Pleno Municipal debatiendo la violencia doméstica, donde afirmó que siempre se suele contemplar a las mujeres, pero que los hombres también son víctimas, “Lo que pasa es que los hombres aguantan más y callan”.

domingo, 8 de junio de 2014

Anestesistas que desacreditan a la anestesiología



En nuestra modesta opinión, un motivo del trato sub-óptimo y los bajos honorarios que recibe el anestesiólogo peruano en la práctica privada es la proliferación de especialistas realmente incompetentes.

Un colega mexicano nos da la razón en este extraordinario artículo.

EL ANESTESIOLÓGO COMO ÚNICO RESPONSABLE DE SU ACTUACIÓN PROFESIONAL

Dr. Juan Manuel Villegas Castellanos
Médico Anestesiólogo
Hospital General No.9, IMSS
Cd. Puerto Peñasco, Sonora, México


¿Por qué el título de este artículo?. Porque puede ser el punto de partida para muchas reflexiones, dependiendo de la inquietud de quien lo analice.

El ser humano, se fortalece como tal, incrementa su credibilidad y liderazgo cuando existe congruencia entre lo que dice y hace.

Sin afán de ofender a mis queridos colegas, debemos reflexionar sobre nuestra situación profesional como anestesiólogos, y el papel que jugamos como miembros de un equipo quirúrgico; he escuchado y leído comentarios de gente importante, y otras no tan importantes en nuestra especialidad, y existe un común denominador: primero el conocimiento, luego el papel que desempeñamos en el equipo quirúrgico, de "auxiliares" del cirujano o tras "bambalinas" como se dice, y finalmente el condicionar nuestros aranceles a los de un cirujano, que sin menospreciar a nadie, existen malos, buenos, muy buenos y excelentes.


Si hablamos del conocimiento o preparación académica, como primer punto, sería la piedra angular de todo lo demás. En nuestra sociedad "civilizada" ya no es como en la antigüedad que las discusiones se resolvían a golpes, en nuestra profesión, las discusiones deben resolverse por la vía del conocimiento y de la preparación académica, quien esté mejor preparado, será quien pueda enfrentar mas fácilmente a ese fantasma de la egolatría del cirujano (gracias a Dios en la actualidad se les ha ido desapareciendo, -nuevamente con el debido respeto para mis colegas cirujanos-), pero aún dentro de nuestra especialidad, cuantos hay, falsos mecenas de la educación, que cuando tienen residentes a su mando, les utilizan como esclavos y no como estudiantes de nuestra especialidad, ¿por qué esa actitud ante ellos?, si podían ofrecer la alternativa de enseñar o no, ¿por qué ridiculizar a un estudiante o residente? (debo aclarar que no estoy en contra de la disciplina) ¿es que acaso nosotros no lo fuimos alguna vez?, la respuesta la tienen los psiquiatras, ¿acaso será porque así los trataron? ¿y buscan retribuir en alguien lo que sintieron en su momento?

Siendo residente, algunas veces, me toco observar "regaños", sí, regaños aunque parezca increíble de algunos cirujanos a los anestesiólogos, y yo me preguntaba ¿por qué lo permitirá?, ¿será que depende de él en la práctica privada, o tendrá miedo a la confrontación?, para confrontar no es necesario agredir. Nunca quise averiguarlo, pero sentía mucha desilusión de que alguien que era mi "maestro" o mi líder en la educación fuera ninguneado y sacudido, por una persona carente totalmente de toda ética, prudencia y buenas maneras. En forma retrospectiva, lo he analizado, era falta total de conocimientos como arma académica, lo que hacía la diferencia. Conocí algunos cirujanos que trataban de decirle al anestesiólogo, hasta como comportarse socialmente, lo sentían como de su propiedad. Aún ya en mi practica profesional, he visto, como muchos anestesiólogos que se dicen respetables e importantes, a la hora de un acto anestésico, se preocupan más por abrochar las batas de los cirujanos, o de acomodar las luces en el quirófano, o de preparar el equipo de laparoscopía, o de hacerle chistes al cirujano cuanto este está estresado, o de callarse cuando este se lo indique, antes que vigilar a su paciente durante el acto anestésico. Me desilusiona saber que anestesiólogos que impartieron la enseñanza de la especialidad y que le enseñaron al residente a mejorar el status académico de nuestra especialidad, hagan lo mismo, -ésa, es la incongruencia entre el decir y el hacer-.

Si analizamos de fondo, todo esto, no es más que el marco económico que rige nuestra actuación como anestesiólogos. Nuestra especialidad se presta para el predominio de esquiroles, y mercenarios de la medicina, y por la "facilidad" aparente de algunos procedimientos, y el desconocimiento total de las complicaciones, hay médicos generales o cirujanos que por ahorrarse los honorarios del anestesiólogo o mejor dicho "echárselos al bolsillo" solicitan de la enfermera la administración de la anestesia o todavía peor, los "dueños" de clínicas ponen a sus esposas de "anestesiólogas" sin ser ni médicos siquiera. Quien no ha conocido anestesiólogos, a veces nosotros mismos, que no son capaces de rechazar una cirugía privada, por las razones de sobra conocidas, porque el paciente presente enfermedad aguda, por ayuno, por no contar con medicamentos adecuados, con equipo de monitoreo adecuado, o por no contar con la infraestructura necesaria, etc, etc, si lo que mueve finalmente las decisiones es el factor económico. "La necesidad tiene cara de hereje", mientras sigamos teniendo necesidades económicos, falta de dignidad y poco espíritu gremial, seguiremos siendo valorados en nuestro trabajo y conocimiento como el 30% de lo que vale el trabajo y el conocimiento de un cirujano.

Contra esto debemos luchar, primero reconociendo abiertamente que existe, y luego denunciándolo, en todos los foros permitidos de nuestra profesión. Si esto se permite, y lo sabemos, esto se llama complicidad.

¿Somos capaces realmente de reconocer, que si hubo algún accidente postoperatorio, muerte o paro o como se llame, fue porque no hicimos el procedimiento adecuadamente (cuando es así) como mínimo, deberíamos hacerlo interiormente como examen de conciencia, muchas veces en lugar de investigar la causa del accidente, buscamos a quien echarle la culpa, o nos olvidamos de ello. A veces manejamos medicamentos sin siquiera saber para que sirven o efectos colaterales, o dosis, ¿será esto, actuar con responsabilidad?, ya no para con los demás sino para con nosotros mismos. ¿Cuántas veces somos capaces de acudir con el paciente en el postoperatorio para explicarle sobre la punción accidental de duramadre que hicimos, en vez de eso nos escondemos en el anonimato (no todos), o en el amparo del mismo anonimato institucional, (ésta es la razón por la que nos favorece y conviene nuestra actuación tras bambalinas).

Finalmente, ya lo comentó muy atinadamente algún colega retirado, debemos preocuparnos primero de desarrollar nuestra especialidad con seriedad, que los beneficios económicos vendrán por sí solos. No parece serio, actuar como "tiragases", o desconocer completamente los trazos electrocardiográficos, o dejar un paciente "respirando espontáneamente" en la sala de operaciones. Nos ganaremos el respeto de nuestros colegas cirujanos cuando ellos se den cuenta que somos médicos, igual o mejor preparados que ellos.

sábado, 7 de junio de 2014

Explicación de caso de negligencia médica en anestesia Nº 30: Postergación recurrente de cirugía de niño cardiópata


Viene del post anterior.

Se denomina a un niño "azul" por la coloración azulada de la piel, mucosas y uñas (término médico: cianosis) debido a una deficiente llegada de oxígeno a los diferentes tejidos del organismo causada por la Tetralogía de Fallot, una enfermedad congénita cardíaca cuyo mecanismo intentaremos explicar con la mayor simpleza (mil disculpas a los cardiólogos por tan rudimentaria explicación).

Corazón y circulación normales
He aquí corazón y circulación sanguínea normales. Sangre "sin oxígeno" (ya utilizada en el organismo) llega al corazón a la aurícula derecha vía las venas cavas superior e inferior. De ahí pasa al ventrículo derecho y es "bombeada" hacia la arteria pulmonar (flechas azules) para llegar a los pulmones y ser oxigenada. Sangre rica en oxígeno (flechas verdes)  retorna al corazón a la aurícula izquierda, vía las venas pulmonares. De ahí pasa al ventrículo izquierdo y es "bombeada" hacia la arteria aorta para llegar a los diferentes órganos del cuerpo humano.

Explicación simple de la Tetralogía de Fallot
En la Tetralogía de Fallot, entre otros defectos cardíacos, hay una obstrucción para el "bombeo" de la sangre del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar -¡llega muy poca sangre a los pulmones para oxigenarse! (pequeñas flechas celestes)- y un "hueco" entre ambos ventrículos hace que pase sangre "sin oxígeno" (flechas violetas) del derecho hacia el izquierdo y de ahí a la arteria aorta y a los distintos órganos del cuerpo humano.

De modo persistente, cerebro, hígado, riñones, músculo y el mismo corazón, se ven privados del tan necesario oxígeno para su normal funcionamiento, y esto se manifiesta con severas crisis de ahogo y un deficiente crecimiento y desarrollo del cuerpo humano.

Aunque un corazón con la malformación descrita líneas arriba es muy proclive a fallar, al ser deprimido por varios de los anestésicos utilizados en la práctica diaria, el manejo impecable de un anestesiólogo cardiovascular competente baja considerablemente el riesgo de insuficiencia cardíaca durante el procedimiento.

Un especialista preparado que confía en si mismo no tiene por qué suspender una intervención quirúrgica o un procedimiento de urgencia en un paciente con enfermedad grave del corazón. Sus conocimientos de anatomía, fisiología, patología y clínica cardíaca, así como de anestesiología cardiovascular, serán fundamentales para la seguridad del enfermo.

Caso de negligencia médica en anestesia Nº 30: Postergación recurrente de cirugía de niño cardiópata


No hay peor maltrato para un paciente (y también para su familia) que una intervención quirúrgica o procedimiento se suspenda injustificadamente. Sucede frecuentemente con anestesistas incompetentes cuya mediocridad los convierte en un manojo de nervios para postergar una cirugía en un paciente que, si bien es portador de una enfermedad severa, está en condiciones de operarse.

A continuación, un interesante reporte periodístico a propósito del tema. El comentario en el próximo post.

Hospital Calvo Mackenna - Postergación recurrente de cirugía de paciente cardiópata
Este reclamo tiene más de seis meses de antigüedad

Lunes 19, Octubre 2009, Número de Reclamo: 86932

Mi nombre es Cecilia Muñoz Abarca, y quiero establecer un serio reclamo al Hospital Calvo Mackena, en relación a las recurrentes postergaciones de cirugía reparativa de mi hijo, RONALD TEARE MUÑOZ, RUT 18.831.914-9, ficha N°624761, según paso a detallar:

Con fecha 23 de octbre de 2008, el Hospital coordinó la 1° citación a Pabellón para realizar la cirugía requerida por mi hijo, llamada PECTUS EXCAVATUM, la cual consiste en una cirugía correctiva de la cirugía cardiaca realizada a los nueve años. Esta operación sería realizada por el Dr. Patricio Varela, Cirujano. Tras repetidas visitas al Hospital, consultando por la fecha de la operación de Ronald, sólo en junio del presente año, pude contactarme con el cardiólogo Dr. Rodrigo Soto, quién sería el que ayudaría en la operación. luego de lo cual me indicaron que esperara, para que nos dieran la fecha de la cirugía. En Septiembre volví a consultar, solicitando una hora con el cirujano, el cual en conjunto con el cardiólogo fijaron fecha para el día 22 de septiembre a las 8:00 de la mañana. el día fijado llegamos con mi hijo al Hospital, donde fue ingresado y preparado, ingresando a Pabellón, donde fue anestesiado y luego sacado a Recuperación sin efectuar la cirugía, supuestamente por falta de los insumos requeridos para dicha operación.


Pectus Excavatum
Ambos cirujanos conversaron conmigo, fijando una nueva fecha para el día 06 de octubre a la misma hora. el día fijado volvimos a presentarnos para la cirugía y nos dejaron esperando la preparación de Ronald, avisando a las 10:00 que la cirugía no se realizaría por falta de disponibilidad de camas UCI. Tras esta 2° postergación el cardiólogo nos dio una 3° fecha, para el día 16 de octubre. como siempre llegamos con mi hijo a la hora fijada y luego de esperar tres horas, el cardiólogo, nos avisó que no había disponibilidad ni de cama UCI ni de Pabellón, en circunstancia que todas las citaciones nos llamaban el día anterior en la tarde, confirmando la fecha de la cirugía, indicándonos que todo estaba preparado.

Cabe señalar que para en las tres ocasiones, tuve que preparar psicológicamente a mi hijo, además de cuidarlo físicamente para evitar contagios y que a la hora de la cirugía presentara un buen estado de salud, lo cual requería mantenerlo en la casa, aislado, sin asistir al colegio, dada su condición de asmático crónico.


Debo notar que esta situación ha sido extremadamente estresante para mi hijo, para mi y toda mi familia, siendo inconcebible y contradictorio, que en la actualidad se hagan valer los derechos del niño y que el Hospital esto no lo considere importante. Ocasionando un daño psicológico enorme a mi hijo, de lo cual la Institución de salud no se hará cargo.

Actualmente tenemos una nueva citación, para el día 10 de noviembre, la cual tras esta malas experiencias, me hace dudar profundamente que esto pueda suceder.

Lamentablemente dada mi condición económica de beneficiaría del sistema público de salud, estoy obligada a esperar y ser humillada una y otra vez, sin derecho a reclamo o llevar a mi hijo al sistema privado y operarlo, lo cual se hubiera realizado en la primera citación.
Cabe señalar que el día 16 de octubre dejé en el Hospital mi reclamo por escrito, del cual me indicaron que en 20 días más podría tener una respuesta, de lo cual también dudo.

Finalmente y esperando que alguien tome en cuenta mi sentido reclamo, para que no siga ocurriendo estos abusos contra los niños y negligencias del sistema de salud público de nuestro país.

CECILA MUÑOZ ABARCA

viernes, 6 de junio de 2014

Explicación de caso de negligencia médica en anestesia Nº 29: Muerte en operación contra la obesidad (manga gástrica)



Viene del post anterior.

¿Qué sucedió con la paciente de 48 años de la clínica Sagrada Familia de Barcelona, España?

De acuerdo al reporte periodístico no se presentaron problemas a la hora de la inducción (inicio) y del mantenimiento de la anestesia. Las dificultades aparecieron al momento de despertar a la paciente.

Proponemos dos "teorías" para la causa del fallecimiento de la infortunada mujer.


1.- Falla en la reversión del fármaco bloqueador de la transmisión del impulso neuro-muscular (relajante, por ejemplo vecuronio, rocuronio). Al momento del despertar y de su traslado a la sala de recuperación, por efecto residual del relajante muscular, la paciente presentó dificultad para respirar y lo manifestó a sus médicos. Al persistir esta dificultad y ante la sensación de agotamiento de sus músculos torácicos respiratorios la obesa fue, naturalmente, presa de la desesperación. El anestesiólogo inexperto aún, tal vez, calificó erróneamente el episodio como una crisis nerviosa. Le aplicó un sedante y lo que siguió fue realmente catastrófico.

Porque no solamente se dejó sin solucionar el gran inconveniente del bloqueo neuro-muscular residual, sino que con la administración del sedante la función respiratoria, ya muy venida a menos, terminó por deprimirse completamente.

Y luego se presenta paro respiratorio, sigue paro cardíaco. La obesidad de la paciente ofrecía muchos obstáculos para que tuvieran éxito reintubación traqueal y maniobras de reanimación cardio-pulmonar-cerebral.

Fuente: Blog "Noticias Insólitas"
2.- Error al momento de considerar la posición en cama de la obesa. Los obesos mórbidos no pueden tolerar la posición supina (o decúbito dorsal o echado "boca arriba"). En esta situación, el voluminoso abdomen empuja al diafragma hacia arriba, disminuyendo aún más la ya muy reducida capacidad residual pulmonar. Como consecuencia se presenta dificultad respiratoria severa.

Por eso los obesos mórbidos duermen con la cabecera de la cama levantada, con varias almohadas. Así, por efecto de la ley de gravedad, el diafragma ya no será "empujado" hacia el tórax por el voluminoso abdomen.


La paciente al despertar sintió la falta de su cabecera de cama alta y sus almohadas. No podía respirar. Se desesperó.

Entonces el anestesiólogo se equivocó y, creyendo que se trataba de una crisis de ansiedad, le administró un sedante provocando depresión respiratoria primero y posterior paro cardiorrespiratorio.

En la figura siguiente se puede apreciar una cama hospitalaria diseñada para obeso mórbido.


Surge la pregunta: ¿las clínicas privadas peruanas en las que se practica cirugía de manga gástrica cuentan con este tipo de camas para obesos?

Caso de negligencia médica en anestesia Nº 29: Muerte en operación contra la obesidad (manga gástrica)


Insistimos en que el manejo anestésico del obeso mórbido exige al especialista máximos cuidado, criterio y competencia. Un aparentemente insignificante detalle como la adecuada posición del paciente en cama en el post operatorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.

Revisemos el siguiente caso. En el próximo post lo comentaremos.


EDICION DE LAS 23:03 DEL Domingo, 12 de octubre de 2008
Editor: José Varela Ortega Presidente: Luis María Anson Director: Joaquín Vila
CIRUGÍA GÁSTRICA

La clínica niega negligencia médica en la operación contra la obesidad


La dirección médica de la Clínica Sagrada Familia de Barcelona, donde anoche murió una mujer de 48 años a la que se le había practicado una operación de reducción de estómago, ha negado que este fallecimiento se deba a una negligencia médica. Es la segunda persona que fallece en este tipo de intervención en 15 días.

La dirección médica del centro clínico ha advertido en un comunicado del riesgo de estas operaciones y han asegurado que entienden el momento tan duro emocionalmente por el que está atravesando la familia, pero niegan que el motivo de la muerte se deba a negligencia alguna por parte de la clínica.

El centro recuerda que este tipo de intervenciones son de "alto riesgo" y que los pacientes que se someten a esta cirugía son informados "debidamente" de todos los riesgos, entre ellos una mortalidad de entre un 2% y un 3%.
En el comunicado, la clínica Sagrada Familia dice entender la alarma social generada por la cercanía en el tiempo de otra muerte en una intervención quirúrgica similar, pero pide que estos casos sean tratados "con la prudencia y rigor necesarios". La mujer fue operada el lunes y la familia prevé denunciar por supuesta negligencia al cirujano bariátrico que practicó la intervención.

Se sabe de muy buena fuente que la operada una vez despierta manifestó "que se ahogaba", aún dentro de sala de operaciones. Se le solicitó se calmase y fue llevada a sala de recuperación. Ahí la sensación de ahogo se incrementó drásticamente y se le aplicó un sedante con la seguridad de que se trataba de un episodio de "angustia" según el anestesista. En ese momento la paciente dejó de respirar y no presentaba pulso. Tras varios minutos de reanimación y descargas eléctricas sin resultado falleció.

El director de la clínica declaró que se trató de una tromboembolia pulmonar, complicación muy común en obesos mórbidos, contra la que no se puede hacer mucho pues es muy grave.

Con ésta son ya dos las víctimas mortales de la cirugía de la obesidad en Barcelona, en apenas dos semanas. Los servicios jurídicos del Defensor del Paciente presentaron el 21 de enero una denuncia en el Juzgado de Instrucción 30 de Barcelona por la muerte de Laura R., una joven de 19 años de edad de Santa Perpètua de Mogoda (Barcelona), durante una intervención de cirugía bariátrica.

jueves, 5 de junio de 2014

Explicación de caso de negligencia médica en anestesia Nº 28: Estar despierto durante la anestesia, sentir dolor y no poder moverse ni gritar



Viene del post anterior.

Una grosera falla en nuestra especialidad es permitir que un paciente se despierte durante una anestesia general debido a dolor por anestesia insuficiente. Nos vamos a morir de vergüenza por ese error, pero los movimientos del enfermo sobre la mesa de operaciones nos alertará del problema y lo "re-anestesiaremos" de mejor modo (ajustaríamos las dosis de hipnótico y analgésico narcótico). Le administraremos, también, una droga que produzca amnesia, para que no recuerde tan desagradable episodio.


Pero, ¿qué sucedería si a ese mismo paciente, en las mismas circunstancias, previamente se le administrara una droga paralizante, como un relajante muscular? Simplemente el operado ya no tiene cómo avisar que está despierto o que la operación le está doliendo. La parálisis le impide gritar o efectuar algún movimiento de extremidades. Se hallará despierto, con frío, escuchando la conversación de los cirujanos y, tal vez, sintiendo el dolor, la presión y los jalones propios de la intervención quirúrgica.

 
En las figuras anteriores se aprecia cómo el cerebro envía la orden para que se muevan los músculos de las extremidades inferiores.

El relajante es una droga que bloquea la unión neuro-muscular, el punto donde se transmite la orden del cerebro para que se "muevan" músculos como en las imágenes citadas.

EL RELAJANTE BLOQUEA LA ORDEN DEL CEREBRO A LOS MÚSCULOS. SI EL OPERADO SE DESPIERTA NO PODRÁ DAR NINGUNA "SEÑAL" PUES LA MUSCULATURA NO LE OBEDECE
Por la acción del relajante muscular el operado no puede mover ningún músculo ni respirar. Claro está que no se da cuenta de ello pues pierde la conciencia durante la anestesia general por acción de hipnótico y narcótico. Pero si no se administra adecuadamente el hipnótico (error en cálculo de dosis, averías en el vaporizador), se recuperará la conciencia en plena cirugía y  no podrá comunicarlo a los cirujanos y al anestesiólogo debido a la parálisis. Si tampoco se administra de manera óptima el analgésico narcótico, se sentirá el dolor de incisiones y manipulación quirúrgica.

BIS
Un anestesiólogo competente sabe cómo balancear su anestesia, se da cuenta en qué momento ésta podría ir a plano superficial y, de inmediato, tomaría las medidas necesarias. Además, existen sistemas de monitoreo de la "profundidad" anestésica, como el BIS, que ayudan a evitar que un operado paralizado por el relajante muscular se despierte y sienta dolor en plena intervención quirúrgica.


La conciencia (awareness) durante la anestesia general es falla y responsabilidad exclusiva del anestesiólogo. Una vez más, querido visitante, le aconsejamos que se interese en que lo atienda el mejor anestesiólogo. No corra riesgos innecesarios.

Caso de negligencia médica en anestesia Nº 28: Estar despierto durante la anestesia, sentir dolor y no poder moverse ni gritar


Existe un viejo temor de cualquier paciente que va a ser operado a estar despierto durante la cirugía, sentir dolor y no poder moverse ni gritar para pedir ayuda.

Este interesante artículo nos ayudará a explicar por qué se produce la conciencia (awareness) bajo anestesia y como la previenen los anestesiólogos competentes.


En el próximo post el análisis de rigor.


Despierta durante la cirugía: 'Estoy en el infierno'
May 17, 2010|By Elizabeth Landau

Cuando a Carol Weiher le estaban resecando quirúrgicamente su ojo derecho en 1998, ella se despertó escuchando música "disco". Lo siguiente que escuchó fue "Corta más profundo, jala más fuerte."

Ella deseaba desesperadamente gritar o, por lo menos, mover un dedo para avisar a los doctores de que se hallaba despierta, pero el relajante muscular que había recibido le impedía controlar voluntariamente sus movimientos.

"Me encontraba en una combinación de rezar y suplicar, lanzar maldiciones y gritar, e intentar cualquier cosa que se pueda hacer, pero me daba cuenta de que nada marchaba bien," declaró Weiher, de Reston, Virginia.

Weiher es uno de los pocos individuos que han experimentado consciencia ("awareness") durante la anestesia. Aunque un paciente normalmente no recuerda nada de una cirugía bajo anestesia general, aproximadamente una o dos personas de 1,000 pueden despertarse durante una anestesia general, según la Clínica Mayo. En la mayoría de estos casos los operados estaban alertas del escenario de la cirugía, pero en algunos se experimentó dolor severo y la secuela fue la aparición de problemas psicológicos.

Los instrumentos quirúrgicos no causaban dolor -sólo sensación de presión- pero las inyecciones de una droga paralizante durante la operación "se sentían como combustible caliente," declaró ella. "Pensé, bueno, puede ser que me haya portado mal en mi vida, y ahora me encuentre en el infierno," añadió.

La intervención quirúrgica duró cinco horas y media. Durante ella, en algún momento, Carol o se desmayó o perdió la consciencia bajo efecto de la anestesia. Cuando despertó comenzó a gritar.

"Todo lo que pude decir a quienes me rodeaban fue, 'Estuve despierta! Estuve despierta!' " declaró.

Normalmente el uso de anestesia general es seguro y produce un estado de sedación que no se interrumpe en el medio de un procedimiento, dicen los médicos. Anestesiólogo y paciente deben reunir toda la información médica posible con anticipación, inclusive hábitos con alcohol y drogas, para ayudar a elegir los anestésicos más adecuados. Puedes creer que el asunto es como "ir a dormir", pero en términos de lo que tu organismo está haciendo, la anestesia general tiene muy poco en común con tomar una siesta.

Durante el sueño, el cerebro está en su estado más activo; la anestesia, por otra parte, deprime la actividad del sistema nervioso central. En la mesa de operaciones, tu cerebro está menos activo y consume menos oxígeno, un estado de inconsciencia que no se parece en nada al sueño normal.

miércoles, 4 de junio de 2014

Explicación de caso de negligencia médica en anestesia Nº 27: Sobredosis de morfina deja a niña con muerte cerebral


Viene del post anterior.

El labio leporino y el paladar hendido (fisura palatina) son defectos de nacimiento del labio superior y el paladar. Los tejidos que forman el paladar y el labio superior no se han unido. Puede variar desde un pequeño corte en el labio (labio leporino =labio de "liebre")...

Labio leporino
...hasta una ranura que llega hasta el paladar y la nariz.
Paladar hendido

Puede afectar el aspecto del rostro del niño y puede conducir a problemas con la alimentación y el habla.

El tratamiento suele ser una operación para cerrar el labio y el paladar. Puede ser en dos etapas. La primera operación se efectúa durante el primer año de vida (corrección del labio). Posteriormente se puede corregir el paladar.


Tubo traqueal fijado en la línea media. Así se brinda más espacio para el trabajo del cirujano
La anestesia para esta intervención quirúrgica es todo un desafío. Exige mucho conocimiento, buena técnica, bastante precaución y, sobretodo, nervios de acero de parte del anestesiólogo. Debido a que se opera muy cerca de donde está el tubo traqueal, hay peligro que éste se salga de la tráquea.

Por tal motivo, en este tipo de operación se utilizan tubos traqueales preformados. Son tubos "en ángulo" (ver figura) cuya forma permiten una fijación adecuada y un amplio espacio para que el cirujano, con comodidad, trabaje dentro de la boca.


Tubo traqueal preformado. Su ángulo permite buena fijación a pesar del trajín quirúrgico
A estos niños pacientes se les debe sacar el tubo traqueal, mucho ojo, cuando estén despiertos. Caso contrario, puede ocurrir obstrucción de la vía aérea por la lengua o por la inflamación de los tejidos blandos, producto de la manipulación quirúrgica.

La anestesia residual ablanda los tejidos de la orofaringe y éstos pueden obstruir la vía aérea
El reporte periodístico dice que la operación cursó sin complicaciones. Parece ser que en sala de recuperación, muy despierta ya Lilian, presentó dolor en la zona operatoria ("garganta"). Debe haber sido muy intenso, para que se decida indicar morfina. Puede estar indicado este narcótico en dolor muy grande, pero no en una niña con trajín quirúrgico reciente en vía aérea alta (orofaringe, nasofringe). Lo recomendable son los analgésicos/antiinflamatorios llamados no esteroideos (AINES), como paracetamol, naproxeno, ketoprofeno, etc.



La morfina calma el dolor, pero provoca sueño y deprime la respiración. La dosis del narcótico fue excesiva. ¡2 miligramos! Cuatro veces más, aproximadamente, de lo requerido.


Lilian fue involuntaria y negligentemente "anestesiada" de nuevo, y le deprimieron la respiración al inyectarle, en sobredosis, morfina. Dejó de oxigenar sus pulmones por falta de ventilación y, muy probablemente, por obstrucción de la vía aérea por la lengua o la mucosa faríngea inflamada. Siguió paro cardíaco, el cerebro se quedó sin óptima irrigación varios minutos y, a pesar que los latidos cardíacos y la circulación fueron restablecidos, ocurrió daño neurológico irreparable.
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