domingo, 27 de julio de 2014

Importante para pacientes. Cómo detectar a un anestesista incompetente: frases típicas que lo delatan


Luego de veinte años de ejercicio de la anestesiología (incluidos los tres años de residencia médica) tengo que reconocer que los anestesiólogos no somos tan famosos para el público como otros especialistas que trabajan en sala de operaciones.

Los pacientes llegan al hospital o la clínica ya con los nombres de sus cirujanos, traumatólogos, oftalmólogos, urólogos recomendados en la mente, pero apenas saben que el anestesiólogo que los a atender es el colega a quien el destino y el rol de turnos los puso milagrosa o desgraciadamente (según el desenlace del acto anestésico) en sus caminos.

Los cirujanos competentes son famosos, los anestesiólogos competentes no tanto. Debe ser porque nuestro principal ambiente de trabajo es la aislada e impenetrable sala de operaciones.

Ahora, el problema está en que así como los buenos anestesiólogos no son fácilmente reconocidos tampoco lo son los incompetentes. Por tal motivo a continuación presentamos ocho frases frecuentes cuya mediocridad mueve a muchos colegas de especialidad expresar durante su labor en sala de operaciones.

1.- ¿Cómo, la niña con apendicitis ha comido? ¡No! ¡De ninguna manera! ¡Se posterga la operación!

Estimado visitante: las cirugías de urgencia (las verdaderas, por supuesto) NO pueden postergarse. Deben efectuarse a la brevedad aún cuando el paciente tenga "estómago lleno", padezca de una enfermedad cardíaca severa (en espera de corrección quirúrgica) o sea presa de un ataque de asma.


Si, en este ejemplo, esperamos que se subsanen los inconvenientes señalados, la apendicitis se convertirá en peritonitis (que puede dejar como secuela infertilidad) y la niña estará en peligro de llegar a septicemia y de fallecer. El anestesiólogo está preparado para manejar con éxito, con mínima posibilidad de daño (neumonia por aspiración, por ejemplo) estas y otras situaciones de suma urgencia.

2.- "Al paciente que se va a de próstata le hicieron tres by-pass coronarios hace dos años. No le doy anestesia si no está el cardiólogo en sala".

Este paciente muy probablemente está en buenas condiciones para la intervención, a pesar de sus antecedentes. Y ha solucionado su problema cardíaco (la le operaron las arterias coronarias ocluidas) para poder operarse, por fin, de la próstata inflamada que tantas molestias debe causarle. Ha dejado de tomar su indispensable aspirina una semana antes. ¿Se va a suspender la cirugía? De ninguna manera.


Puede suceder que ocurra uno que otro leve apremio cardiológico durante la cirugía (arritmias benignas, hipertensión, hipotensión leves), que tranquilamente puede manejar un anestesiólogo general competente y, si se requiere alguna ayuda experta, para eso está el  jefe de anestesia. Llamen al cardiólogo cuando sea justo y necesario. Como anestesiólogos no pasemos tal vergüenza ni mostremos tanta incompetencia.

3.- "Esa viejita portadora del absceso intraabdominal con coagulación intravascular diseminada tiene el perfil de coagulación alterado. Que le pasen plasma, que le "compensen" el sistema de la coagulación y más tarde el cirujano le podrá drenar su absceso".

La única manera de "compensar" a esta paciente es sacando ese absceso del abdomen, que está causando esa grosera alteración de la coagulación. Si no se actúa de inmediato la muerte va a llegar irremediablemente. Es cierto que se trata de un caso de alta mortalidad, pero hay que pelear hasta el final. Una vez fuera el absceso, con soporte vital avanzado en UCI, se pueda tal vez lograr una compensación. Hasta ahí misión cumplida para el anestesiólogo.


4.- "Señora, si bien es cierto que su hijito se ve sano, como usted es asmática por ese antecedente no podrán iniciar la cirugía de su hernia hasta que no le hagan riesgo neumológico".

El "riesgo neumológico" (evaluación preoperatoria del neumólogo al paciente quirúrgico), no proporciona información adicional relevante que el anestesiólogo no tenga ya producto de la revisión la historia clínica y de los conocimientos obtenidos en su residentado médico. El anestesiólogo el especialista más experto en manejo de vía aérea en el paciente con enfermedad pulmonar? El niño luce clínicamente sano, así que la cirugía procede pero siempre preparándonos a actuar en caso de cualquier eventualidad.


5.- "Sí, colega ginecóloga. Entiendo que la gestante está en expulsivo prolongado, el feto está en bradicardia, sí, claro. Pero si no me trae el riesgo quirúrgico no le pongo la anestesia".

Hay situaciones como esta donde, acudiendo a la "balanza" del riesgo/beneficio, se pueden obviar algunas normas del preoperatorio (resultados de análisis, riesgo quirúrgico) debido a lo urgente (¡no se puede demorar más!) de la cirugía. Si falta el llenado de la historia clínica, el resultado de la hemoglobina o la radiografía de tórax o el riesgo quirúrgico se debe proceder a la operación en el acto.


Si esperamos que se complete la historia, los resultados de "análisis" y el riesgo quirúrgico a esa hora ya pueden haber fallecido madre y bebé.

6.- "Colega cirujano, su paciente gravísimo y casi moribundo ya está anestesiado. Así que se me apura porque sólo tiene usted veinte minutos para operarlo. ¡Y ni se le ocurra pedirme que le administre relajantes!

No importa el estado de gravedad del paciente a operarse es deber del anestesiólogo aliviar el dolor quirúrgico, brindar buenas condiciones para la cirugía y mantener, en los aspectos respiratorio y hemodinámico, estable y compensado al paciente, el tiempo que sea necesario para corregir quirúrgicamente su enfermedad.


La situación no hace sino empeorar con un anestesiólogo en pánico presionando de manera inapropiada al cirujanos. Mientras más problemas tenga y más grave esté el paciente, se necesitará un anestesiólogo de mayor capacidad y experiencia y, muy importante, de nervios de acero.

7.- ¡Señora, ya pues! ¡Colabore con la anestesia epidural para su cesárea! ¡No grite! ¡No respire! ¡Ni se mueva porque tiene una "agujota" clavada en la espalda!

¡Qué salvajada! No se puede tratar de esa manera a una gestante a punto de operarse. Uno debe ser siempre profesional y demostrar que está en control de la situación. El anestesiólogo que se siente competente se mantiene ecuánime y acusa solvencia aún en los momentos más críticos y con los pacientes más problemáticos.


En cambio, el anestesista que constantemente echa a los pacientes la culpa de sus propias limitaciones no hace más que exteriorizar su mediocridad.

8.- "Señorita, la operación le ha dolido porque usted es "resistente" a la anestesia epidural. Sí, efectivamente. Ah, y también convulsionó porque a usted es "alérgica" a la lidocaina. Dos motivos para que, a la siguiente vez, la operen con anestesia general".

¡Qué tal cobardía! Aunque parezca increíble existen anestesistas que para ocultar sus errores atribuyen a características de los pacientes la ocurrencia de complicaciones. Si cometemos alguna equivocación hay que ser honestos y decir al paciente que el evento presente en esta cirugía se debió a ésta y no tendría por qué suceder en un futuro procedimiento.


Ya lo sabe, estimado paciente o familiar. Si escucha a algún(a) anestesista decir alguna de la frases anteriores aléjese de él (ella).

viernes, 25 de julio de 2014

Anestesia general en cesárea (2)



Viene del post anterior: Anestesia general en cesárea parte 1

He aquí algunos "mitos" acerca de la anestesia general en cesárea:

1.- El recién nacido no va a llorar ni a respirar (neonato deprimido) por causa de los anestésicos generales.

NO NECESARIAMENTE. Hipnóticos y narcóticos administrados a dosis adecuada y en el momento preciso no deberían alcanzar niveles importantes en la sangre fetal y no tendrían por qué ocasionar depresión neonatal. Ahora, no olvidemos que se indica anestesia general en cesárea principalmente en casos de inminente asfixia fetal. Un "bebé que no respira" se debe a la patología obstétrica y no al tipo de anestesia utilizado.
También tiene que ver cuan rápido el cirujano extrae al feto. Cualquier demora innecesaria provocará que los anestésicos alcancen niveles importantes en sangre fetal y dará lugar a depresión neonatal.

2.- Es peligroso intubar a la paciente en la cesárea.

NADA QUE VER. Todo paciente quirúrgico con pérdida de conciencia (anestesia general) debe ser intubado para proteger la vía aérea de aspiración de contenido gástrico. La gestante, por naturaleza, tiene mayor posibilidad de sufrir esta complicación en el sistema respiratorio.


3.- La cirugía (cesárea) va a doler, pues la anestesia tiene que ser muy superficial para que no se deprima el bebé.

¡FALSO! Un anestesiólogo competente está en total capacidad de brindar una anestesia general en cesárea segura y confortable para madre y recién nacido.

Un final feliz (éxito) en una cesárea bajo anestesia general depende de la calidad en la actuación de los siguientes especialistas médicos:

I. Anestesiólogo. Dosis de anestésicos óptimas y en el momento justo. Intubación traqueal rápida y precisa.
II. Cirujano ginecólogo-obstetra. Extracción pronta del feto y técnica quirúrgica impecable.
III. Pediatra neonatólogo. Excelente manejo de la reanimación cardio-pulmonar en el recién nacido deprimido, ya sea por anestésicos o por la patología obstétrica de fondo.


Pacientes y familiares, estimado visitante, se preocupan, con toda razón, en buscar al mejor ginecólogo-obstetra para el tratamiento de embarazos complicados. No cree usted que lo mismo debería ser en cuanto a pediatra y anestesiólogo?

Anestesia general en cesárea (1)



Sabemos que la epidural es la anestesia de elección en la operación cesárea. Mas, en algunas situaciones (especialmente de emergencia), debemos administrar anestesia general como, por ejemplo:

1.- Peligro inminente de asfixia fetal: sufrimiento fetal agudo, bradicardia fetal.
El feto, por diversidad de razones, no recibe un aporte adecuado de oxìgeno y puede morir dentro del útero. Hay que extraerlo por cesárea a la brevedad posile, y los minutos que demora la epidural en ser colocada le pueden ser fatales.

2.-Peligro de caída brusca de la presión arterial con posibilidad de paro cardíaco: ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta.
La gestante ha sufrido una hemorragia obstétrica severa y su presión sanguínea ha disminuído considerablemente. La epidural, por naturaleza, produce hipotensión arterial leve a moderada bien tolerada por la gestante "normal". En una embarazada con sangrado grave, una epidural podría producir hipotensión severa y arresto cardíaco.

3.- Enfermedad cardíaca:
Al igual que en (2) puede ocurrir paro cardíaco por hipotensión arterial severa causada por la suma de la epidural más la cardiopatía.

4.- Enfermedades en que está alterada la coagulación de la sangre:
El trauma producido por la aguja epidural, insignificante en gestantes "normales", a veces ocasiona un hematoma en la columna vertebral que puede comprimir la médula espinal dando lugar a paraplejia u otros transtornos neurológicos.

5.- Rechazo de la paciente a la anestesia epidural:
Si bien, los anestesiólogos, tratamos de convencer a todas las gestantes que van a cesárea de las ventajas de la epidural, no podemos obligar a recibirla a quien la rechaza. Por el contrario, debemos solucionar su problema administrándole una anestesia general confortable y segura.

6.- Fracaso en la epidural administrada:
Ningún anestesiólogo es infalible.


Los hipnóticos y narcóticos utilizados en anestesia general atraviesan la placenta y pueden "anestesiar" al recién nacido, deprimiendo su respiración y función cardiovascular. Felizmente, la participación de competentes cirujano, pediatra neonatólogo y anestesiólogo va a prevenir, en una buena proporción de casos, la aparición de graves complicaciones para la madre y/o el bebé y, en el caso de que ocurriesen, damos por descontado que estos calificados profesionales sabrán resolverlas con éxito.

Continuamos en el siguiente post.

lunes, 21 de julio de 2014

El aborto terapéutico (3): ¿si el embarazo convierte en mortal a una cardiopatía (estenosis mitral severa), por qué no interrumpirlo para salvar la vida de la gestante?


Viene del post anterior: Una descripción simple y clara de la estenosis mitral

Una mujer portadora de estenosis mitral severa tiene principalmente tres potenciales graves problemas que amenazan su vida:

1.- Fibrilación auricular: arritmia que puede desencadenar taquicardias malignas que terminan en falla cardíaca.

2.- Trombos en la aurícula izquierda que al salir del corazón pueden constituirse en émbolos y dañar severamente al cerebro.

3.- Edema agudo de pulmón: el "represamiento" de sangre a partir de la aurícula derecha ocasiona que los pulmones se llenen de líquido produciéndose asfixia.

Ahora, ¿qué sucede si esta mujer se embaraza? ¿Cómo afecta el embarazo a su enfermedad cardíaca?


En el embarazo se producen, entre otros, cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular como elevación de la frecuencia cardíaca y aumento del volumen sanguíneo, y en el sistema hematológico como hipercoagulabilidad (la sangre tiende a coagular más). La mujer sana los tolera perfectamente.

Pero la portadora de estenosis mitral severa no los va a tolerar. El embarazo y sus cambios cardiovasculares van a agravar su cardiopatía y elevar el riesgo de morir porque:

1.- El aumento de la frecuencia cardíaca va a acrecentar la taquicardia de la fibrilación auricular.

2.- El aumento del volumen sanguíneo va a contribuir a la aparición de edema agudo de pulmón.

3.- El estado de hipercoagulabilidad va a favorecer la formación de trombos sanguíneos en la aurícula izquierda elevándose el riesgo de embolia cerebral.

Válvula mitral protésica reemplazando a válvula enferma
Una paciente que padece estenosis mitral severa no debe embarazarse pues tiene una alta probabilidad de fallecer por problemas cardíacos y/o neurológicos. Sólo si se le ha colocado mediante cirugía una prótesis que reemplace la válvula enferma podrá pensar en tener hijos.

Pregunta a cualquiera:

Si una mujer portadora de estenosis mitral severa, ya sea por desconocimiento, descuido o desacato al médico, se embaraza ¿no sería lo humanamente correcto hacer que considere la posibilidad de someterse a un aborto terapéutico para salvar su vida?

El aborto terapéutico (2): ¿es justo permitir que una gestante portadora de estenosis de la válvula mitral muera por falla cardíaca, cuando podríamos evitarlo?


Viene del post anterior: El aborto terapéutico 1

A continuación, intentaremos explicar de manera simple y clara (teniendo en cuenta que este blog está dirigido al público en general) cómo es que la estenosis mitral severa puede llevar a falla cardíaca y muerte a una mujer que la padezca y cometa la imprudencia de embarazarse.


Primer paso: Fiebre reumática

La fiebre reumática es un grave problema de salud en los países del Tercer Mundo, donde pobreza y hacinamiento predisponen a infecciones en boca y garganta (orofaringitis) producidas por la bacteria Estreptococo A.

Segundo paso: Compromiso cardíaco (estenosis mitral)

La fiebre reumática produce en el corazón (entre otras alteraciones) estenosis (estrechez) de la válvula que comunica la aurícula izquierda (AI) con el ventrículo izquierdo (VI): la mitral.


La estrechez de la válvula mitral no sólo dificulta el paso de sangre de la AI al VI durante la diástole, sino también se produce aumento del volumen (dilatación) y de la presión de la sangre dentro de la AI


La dilatación auricular trae consigo una alteración de las propiedades de sus fibras musculares que resulta en fibrilación auricular (latidos auriculares no coordinados y desorganizados) que resultan en un ritmo cardíaco rápido e irregular -taquicardia- que afecta considerablemente el gasto cardíaco.


La estrechez en la válvula mitral produce un "represamiento" de sangre hacia los pulmones a través de las venas pulmonares, con aumento de la presión auricular (en la figura anterior, de 10 unidades en el corazón normal a 25 unidades en la estenosis mitral), que termina en una de las mayores emergencias médicas, el edema agudo de pulmón.


El edema agudo de pulmón consiste en la acumulación de líquido en los pulmones (ver figura anterior) que dificulta el intercambio de oxígeno entre los alvéolos y la sangre.


Adicionalmente, el "represamiento" de sangre en la AI significa una ralentización (remanso) de la circulación, lo que favorece la formación de grandes coágulos que al pasar de la AI al VI pueden llegar al cerebro produciendo embolia (accidente cerebro-vascular).

Una mujer portadora de estenosis mitral no debería embarazarse sino hasta después que se le haya colocado una válvula protésica por cirugía cardíaca, pues fibrilación auricular y falla cardíaca, edema agudo de pulmón y trombos en la AI se agravan durante la gestación y pueden llevarla a la muerte.

En el próximo post explicaremos por qué.

viernes, 18 de julio de 2014

El aborto terapéutico (1): una necesidad para la supervivencia de la gestante con enfermedad cardíaca severa


La estenosis (estrechez) mitral severa es una de las enfermedades de las válvulas del corazón más peligrosas. Una mujer que la padezca no debería embarazarse hasta que su válvula sea reemplazada por una prótesis, pues los cambios fisiológicos cardiovasculares propios de la gestación, perfectamente tolerados en una paciente sana, la pondrían en gran riesgo de falla cardíaca y muerte.

Muchas veces ocurre embarazo, pese a la advertencia de evitarlo, en mujeres portadoras de estenosis mitral severa (desinformación, ignorancia o simplemente desacato al médico). Entonces surge la pregunta: ¿dejamos las cosas así como están y permitimos que la gestante vaya hacia una muerte muy probable, o le proponemos la posibilidad de, tras una rigurosa evaluación de su situación, someterse a un aborto terapéutico que salvaría su vida?


Hoy en día el tema del aborto terapéutico es muy discutido en el Perú (como se aprecia en el siguiente reporte periodístico). En el próximo post explicaremos cómo la estenosis mitral puede matar a una gestante.

MARTES 01 DE JULIO DEL 2014 | 13:26
Sigue polémica entre Minsa y Arzobispado por aborto terapéutico
Ejecutivo reitera que la guía no es “puerta abierta” para abortar libremente, mientras que Cipriani exige revisar el texto
Foto referencial. (Archivo El Comercio)

La coordinadora de la estrategia de salud sexual y reproductiva del Ministerio de Salud, Irma Ramos, se refirió a la guía técnica para aplicar el aborto terapéutico aprobada recientemente y reiteró que no da carta blanca para que cualquier embarazo pueda ser interrumpido.

“Estamos hablando que se va a evaluar cada caso por una junta médica. Aunque el Código Penal habla de un médico, el Minsa, en lugar de abrir la puerta, la ha cerrado y señala que el caso debe ser evaluado por una junta médica donde entran especialistas”, dijo en una entrevista para Ideeleradio.

Ramos aseguró que la aplicación de esta guía tiene como una de sus principales condiciones básicas el hecho de que sea el único medio para salvar la vida o proteger la salud de la gestante ante un problema, aunque pueda ser una enfermedad leve. “Una gestante están en una situación especial y cualquier enfermedad común podría poner en riesgo la vida de una gestante”, aseveró.

La representante del Minsa aseguró que el único objetivo de la guía es garantizar una atención de calidad y respeto a la gestante.

ARZOBISPADO NO CEDE

El cardenal Juan Luis Cipriani, de otro lado, insistió en que la guía debe ser modificada ya que, tal como está, es una “guía para matar”. Para esto, solicitó una “concertación por la salud de alto nivel” que congregue, no solo a autoridades, sino al Colegio Médico, la universidad y la academia de medicina.

“(La guía dice) textualmente que puede ser objeto de esta guía cualquier otra patología materna que ponga en riesgo la vida de la gestante o genere en su salud un mal grave o permanente. No puede ser cualquier otra patología, eso no es válido”, dijo en una entrevista en RPP.

“Esto es una puerta abierta para que empiecen los pagos y coimas a los comités médicos porque sabemos cómo es el Perú”, añadió.
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...