lunes, 9 de junio de 2014

Todo sobre la analgesia epidural para parto sin dolor



Viene del post anterior: Introducción a todo sobre la epidural para parto sin dolor

A partir de la maldición que Dios exclamó cuando lanzó a Adán y Eva del Edén por haber desobedecido su mandato, la mujer quedó condenada a parir a sus hijos con dolor. Y no nos referimos a una leve cefalea o a una mialgia después de una sesión de gimnasia. El dolor de parto es similar al causado por la amputación traumática de un dedo, muy por arriba del dolor causado por una fractura, por un dolor de muelas y aún por cáncer.


El dolor del parto puede ser muy intenso y distraer la alegría del nacimiento del bebé. Una técnica que no interfiera el proceso del mismo, que mantenga el estado de despierto de la madre, al igual que la integridad del recién nacido será el método de elección. La epidural es la técnica más empleada para la analgesia obstétrica en todo el mundo. La inserción de un catéter en el espacio epidural provee de analgesia peridural continua durante el parto, ya sea con anestésicos locales diluidos, con o sin fármacos complementarios como los opioides.

No fue fácil la aceptación de la analgesia para parto, principalmente por razones religiosas. Ya lo había dicho Simpson, padre de la anestesia obstétrica, en 1847: “Las pacientes y otros objetan fuertemente contra la superinducción de analgesia durante la labor de parto, mediante la inhalación de éter o cloroformo, asumiendo que la inmunidad al dolor durante el parto era contraria a la religión y al mandato expreso de las Escrituras”.

Reina Victoria con el bebé príncipe Arturo
La primera mujer famosa que recibió anestesia para su dolor de parto en Estados Unidos de Norteamérica fue Fanny Appleton Longfellow, esposa del poeta Henry Wadsworth Longfellow. La segunda paciente famosa fue la reina Victoria de Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850.

¿Es útil el dolor durante el parto?

Sabemos que el dolor tiene como objetivo avisar a la gestante de que el parto se ha iniciado. Sin embargo, una vez cumplida esa misión, el dolor no tiene ninguna utilidad. No hay evidencia alguna de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto, sino todo lo contrario.

El dolor del parto es real e intenso. Lamentablemente, aún hoy, en pleno siglo XXI, la sala de partos es el único recinto hospitalario a cargo de médicos en donde se acepta como natural que debe haber dolor. Nadie se compadece mucho si una mujer se retuerce en agonía, se deshidrata y en algunas ocasiones maldice su suerte y la del que la llevó a tal estado de sufrimiento.

Ya es hora de que la idea de que el dolor obstétrico es “aceptable o necesario” desaparezca de la práctica médica, y demos paso al concepto de que, como en otras especialidades, la verdadera indicación para la analgesia obstétrica es el dolor de la paciente, independientemente de otros factores.

¿Qué repercusiones tiene sobre la madre el dolor del trabajo de parto?

El intenso dolor de la contracción del útero hace que la madre entre en hiperventilación (respiración a mayor frecuencia). Durante el período entre contracciones, en compensación, la madre puede pasar a hipoventilación (respiración a menores frecuencia y expansión del tórax), y se provoca una disminución de oxígeno en la sangre. Por otra parte, el dolor unido a la ansiedad y al aumento de la actividad física materna, condicionan un aumento del gasto cardíaco y de la presión arterial, muy perjudicial en mujeres con enfermedad del corazón.


Por su parte, la gran producción de nor-adrelanina ocasiona una disminución del flujo sanguíneo uterino por constricción de los vasos del útero y la placenta.

¿Cómo podemos aliviar el dolor del parto?

Toda técnica analgésica aplicada a la embarazada debe cumplir tres premisas fundamentales: seguridad, eficacia y viabilidad. Es decir, debe tener una mínima incidencia de efectos secundarios, una mínima interferencia con la dinámica del parto, un alto porcentaje de éxitos en el alivio del dolor del parto, no tener contraindicaciones maternas ni fetales y disponer de un centro hospitalario con la organización y los recursos necesarios.

Qué es el espacio epidural?


A la médula espinal la envuelven tres membranas llamadas meninges. De adentro hacia afuera piamadre, aracnoides y duramadre. Luego está el ligamento amarillo de la columna vertebral. El espacio epidural (epi = por encima de) está entre la duramadre y el ligamento amarillo. Ahí se vierte la solución analgésica.



Ventajas de la analgesia epidural.

1.- Puede proporcionar analgesia continua y efectiva desde temprano en el trabajo de parto hasta después del nacimiento.
2.- La madre permanece despierta y con sus reflejos intactos.
3.- En dosis adecuadas, no interfiere con la evolución del trabajo de parto.
4.- En dosis adecuadas, la madre conserva el poder de pujar con efectividad.
5.- La revisión de la cavidad uterina y la sutura de la episiotomía se realizan sin molestia para la paciente.
6.- Con un catéter epidural bien situado, puede adecuarse la analgesia, rápida y efectivamente, a anestesia para operación cesárea, así como permanecer en su sitio para una ligadura de trompas y analgesia postoperatoria.

Indicaciones de la analgesia epidural.

El dolor obstétrico es, con mucho, la indicación más común para analgesia epidural en trabajo de parto.

Contraindicaciones de la analgesia epidural.

1.- Rechazo de la paciente.
2.- Infección en el sitio de la inyección.
3.- Septicemia.
4.- Anormalidades de la coagulación.
5.- Hipovolemia no corregida.
6.- Otras contraindicaciones como las anormalidades anatómicas, paciente no cooperadora, enfermedad neurológica recurrente, enfermedad cardiaca con cortocircuito de derecha a izquierda y sufrimiento fetal, son sólo relativas y deben evaluarse.


Técnica.

Este servidor administra analgesia epidural para trabajo de parto de la siguiente manera:

Anestésico local: Levobupibacaina al 0.5% o bupivacaina al 0.5%. Algunas veces, si la paciente ya está en periodo expulsivo, podríamos utilizar lidocaina al 2%, diluida a la mitad.
No utilizamos adrenalina ni fentanilo (opioides). La primera la creemos innecesaria. El segundo podría causar retención urinaria y ser motivo de que se nos acuse, falsamente, de algún problema de depresión neonatal ajeno a la anestesia.


Con la paciente acostada a su izquierda (beneficiosa para el feto, más cómoda para la parturienta y una posición en la que es más fácil controlar alguna leve complicación), se inyectan en el espacio epidural de L3-L4 10 cc de levobupivacaina al 0.25% (5 cc de lebobupivacaina + 5 cc de suero fisiológico). Se coloca, luego, un catéter epidural que se fija con tegaderm y cinta adhesiva.

Posteriormente, la obstetriz administrará 10 ml de levobupivacaina al 0.15% (aproximadamente 3 cc de anestésico y 7 cc de suero) cada hora, hasta el alumbramiento.


Complicaciones de la analgesia epidural.

Como en todo procedimiento en medicina, no faltan complicaciones. En manos expertas su incidencia es mínima y, si se produjeran, serán manejadas con sapiencia y se llegará a un final feliz.

1.- Escalofríos y temblores: los anestésicos locales producen vasodilatación, que puede hacer perder calor a la gestante. No es muy común.
2.- Dolor de espalda: si la punción ha sido dificultosa, por la distensión prolongada de los ligamentos de las articulaciones intervertebrales (paciente muy "arqueada") para abrir más el espacio intervertebral.
3.- Fracaso: por localización inexacta del espacio epidural o por "acodamiento" del catéter. Se debe repetir el procedimiento.
4.- Traumatismo de una raíz nerviosa. Muy rara complicación.
5.- Hematoma. Muy raro. Sólo en casos de grave alteración del sistema de coagulación sanguínea.
6.- Hipotensión arterial. Se arregla con una droga vasopresora, como la efedrina.
7.- Cefalea por punción accidental de la duramadre. Esta complicación no es infrecuente, benigna pero sumamente mortificante.


Por el agujero hecho a la duramadre fuga líquido céfalo-raquídeo, causando una especie de presión negativa dentro del canal medular, que "jala" las meninges cerebrales y produce dolor de cabeza en la zona occipital. El dolor es muy típico: aparece cuando la paciente quiere incorporarse y desaparece cuando se acuesta nuevamente. Por lo general desaparece sola al tercer día.

La fuga de líquido céfalo-raquídeo provoca una tracción de las meninges del cerebro

En conclusión, la analgesia epidural para trabajo de parto es un método eficaz y seguro, con incidencia mínima de complicaciones en manos de anestesiólogos competentes y expertos. Ya lo dijo Abouleish: el nacimiento de un bebé no debe ser un sufrimiento, sino una de las más maravillosas experiencias de una mujer. Los anestesiólogos tenemos el poder de hacerlo realidad. No olvidemos que en nuestra especialidad debemos resolver problemas y no generarlos.
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