lunes, 19 de mayo de 2014

Explicación de caso de negligencia médica en anestesia Nº 16: Complicaciones y muerte por intubación difícil


Viene del post anterior.

Un paciente que ronca, a tal punto de requerir una intervención quirúrgica para dejar de hacerlo, muy posible sea portador de la temible "apnea del sueño".

La apnea del sueño es el bloqueo de la vía aérea durante el sueño, interrumpiéndose la respiración repetidamente toda la noche.


Ocurre cuando los tejidos blandos de la oro-faringe se "desparraman" (laxitud por elsueño, semejante a la producida por anestesia residual) a intervalos durante el sueño, bloqueando el paso de aire. El paciente deja de respirar a intervalos durante la noche, durante períodos de más de 15 segundos. Así disminuyen los niveles de oxígeno en la sangre (hipoxemia). Esta hipoxemia provoca una fuerte inspiración (como una "sacudida") para vencer el bloqueo, sin llegar a despertarse. Pero el sueño se "fragmenta" y el descanso no es óptimo.


Hay casos en que la solución es quirúrgica. Esas explicaciones (indicaciones, técnica, complicaciones) se las dejamos al otorrinolaringólogo.
Nuestro asunto es la anestesia, y esta operación se realiza bajo anestesia general, con intubación traqueal, con las consideraciones pertinentes (ver caso de "niña operada de las amígdalas").


La tráquea se intuba, en la mayoría de casos, bajo visión directa, con ayuda de un instrumento llamado laringoscopio.

Tubo traqueal y sonda naso-gástrica

A continuación, vemos la glotis, "agujero" a través del cual introducimos el tubo hacia la tráquea.

Glotis, cuerdas vocales
En este procedimiento, otra vez, en la gran mayoría de casos, el paciente debe estar profundamente anestesiado y "relajado" (bloqueo neuro-muscular) [No respira], para facilitar la introducción del tubo. Una vez el tubo en la tráquea, se le conecta al sistema del ventilador mecánico, de esta manera se hace respirar "artificialmente" al paciente.


Cuello corto del obeso mórbido. Muy difícil de intubar
Pero, algunas veces, no se ve, total o parcialmente, la glotis. Entonces, no se puede intubar al paciente. Estamos ante una intubación difícil. Puede ser que en un siguiente intento logremos el objetivo. Puede ser que llegue a quirófano otro anestesiólogo, con mayor experiencia, y logre el objetivo.

Desgraciadamente, no es infrecuente que NO SE PUEDA INTUBAR EL PACIENTE. ¿Qué nos queda? Se suspende, o posterga, la cirugía y se ventila al paciente con mascarilla, hasta que se recupere de la acción de los anestésicos.


Ahora mucha atención, estimados visitantes. Puede ocurrir que, al paciente que no se pudo intubar, y está profundamente anestesiado y no respira por sus propios medios, TAMPOCO SE LE PUEDA VENTILAR CON MASCARILLA. ¿Por qué? Por obstrucción aguda de la vía aérea, porque el paciente es obeso mórbido o por edema de la vía aérea.

Glotis normal, como se ve con el laringoscopio
Glotis hinchada, inflamada, con edema, tras varios intentos fallidos de intubación. Vía aérea obstruida de manera severa
Al no pasar oxígeno a los pulmones, pronto ocurrirá paro cardíaco por hipoxia. Tal vez pasados algunos minutos, algún otro médico pueda intubar o realizar una traqueostomía, de esta manera restableciendo la vía aérea. Pero los minutos en que se privó de oxígeno al cerebro son siempre de fatales consecuencias. Daño cerebral irreversible, muerte cerebral, fallecimiento.


Al marido de Xinia Peralta, ya profundamente anestesiado y sin respirar, no se le pudo intubar inicialmente. Tampoco se le pudo ventilar con mascarilla por, imaginamos, obstrucción de vía aérea por la lengua o edema de glotis. La falta de oxígeno lo llevó al paro cardíaco. Posteriormente otro anestesiólogo lo intubó, pero ya, tras varios minutos sin oxígeno, ocurrió muerte cerebral. A los cinco días falleció, por daños severos en otros órganos vitales.


La vía aérea difícil (con intubación difícil) se puede anticipar. De esta manera se emplean otras técnicas para intubar, distintas a la de anestesiar y relajar profundamente al paciente. Por ejemplo, al enfermo se le hace dormir, pero respirando espontáneamente. Se intenta intubar. Si no se puede, bueno, el paciente continúa respirando. Nos dará tiempo a pensar qué haremos a continuación...

A continuación, algunos ejemplos de vía aérea difícil anticipada.

Amiloidosis
Trauma vertebral cervical

Apertura limitada de la boca

Deformidad facial
Micrognatia, mentón muy pequeño

Xinia cuenta que su marido logró ser intubado, finalmente. Eso quiere decir que, si usted, querido visitante, se preocupa de buscar un buen anestesiólogo, de la misma manera que busca un buen cirujano, tendrá posibilidad mínima de que ocurran complicaciones, como la narrada en esta entrada, en su intervención quirúrgica.
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