lunes, 30 de diciembre de 2013

Conocí a un cirujano doctor Mengele del Siglo XXI en Afganistán que trabajaba en "ayuda humanitaria" (1ª parte)


Nunca olvidaré las cirugías que compartí con el Dr. Peter, un sexagenario cirujano alemán, en Afganistán. El hospital para el que fui contratado como anestesiólogo aún no funcionaba y mis jefes de la ONG me enviaron unos días a un hospital de la periferia de Kabul como "observador" para experimentar un periodo de "adaptación".

El Dr. Peter impresionaba como una buena persona, muy conversador, muy amable. Pero no puedo evitar criticar (por decir lo menos) sus métodos quirúrgicos al momento de atender pacientes receptores de ayuda médica humanitaria

También conocí al enfermero anestesista Bashir, un joven y eficiente profesional afgano que trabajaba bajo las órdenes del cirujano Dr. Peter, a quien nos encargaron capacitar durante nuestra semana de estancia en el "hospital periférico".

Me preocupaba que en ese hospital  no existía para mi un programa de actividades ( intervenciones quirúrgicas, revisión de equipos y fármacos, inventario o qué se yo) ni en quirófano ni en otros servicios como emergencia o shock trauma, que involucran al anestesiólogo. Así que me dedicamos a matar el tiempo hasta que nos comunicaron que se programaba una cura quirúrgica de fimosis (circuncisión) en un niño de cinco años.

Imagen que explica lo que es la fimosis

Durante nuestra carrera hemos atendido a decenas de niños para esta cirugía en sala de operaciones, bajo anestesia general y con buena analgesia post-operatoria. Del mismo modo, urólogos o cirujanos pediatras competetentes efectuaban la intervención con técnica depurada e instrumental adecuado (bisturí y tijeras finos, como muestran las figuras).

Correcta técnica quirúrgica para la fimosis

Nos sorprendimos cuando el Dr. Peter decidió realizar la cirugía no en el quirófano, sino en una camilla en el pasillo del centro quirúrgico. Y quedamos horrorizados cuando operó al niño afgano no con el instrumental idóneo, sino... ¡con una aguja hipodérmica número 18! (que se utiliza para cargar una jeringa). El muy delicado aparato genital del paciente requiere, para cortes y suturas, bisturí más pinza más tijeras finos y de pequeño tamaño (ver figura anterior). ¡Lo que se hace con la aguja hipodérmica es seccionar los tejidos rasgándolos!

La anestesia fue general intravenosa con ketamina, la cual Bashir administró en dosis insuficiente al inicio, motivando que el paciente se mueva por el dolor.

Aguja hipodérmica. Diseñada para inyectables (intramuscular, intravenoso, subcutáneo. Nunca para usar en lugar de un fino bisturí
Instamos a Bashir a que aumentara la dosis, no obstante la oposición del cirujano ("no le pongas mucha anestesia al niño", argumentaba), se administró un analgésico para el post-operatorio y la cirugía finalizó sin más incidentes.

¿Cómo quedaría el delicado pequeño pene del paciente tras ser raspado tan toscamente con una aguja hipodérmica? ¿Haría lo mismo el cirujano Dr. Peter en su país? ¿Trataría de la misma manera a un niño compatriota suyo?

Operación de la fimosis en la antigüedad

No creo, porque lo meten preso.

Entonces surge la inevitable pregunta: ¿se preocupan las ONGs de ayuda humanitaria en llevar ayuda médica de calidad a países en conflicto del Tercer Mundo, o será que ese asunto es una cuestión de salvar las apariencias y "salir del paso"?

Continúa en el próximo post.

jueves, 14 de noviembre de 2013

Las corridas de toros: diversión a partir del dolor en los animales y prueba de lo hipócrita que puede ser una sociedad

Movimiento Antitaurino Colombiano

Estimado visitante:

Con toda seguridad se está usted preguntando qué tiene que hacer el tema de las corridas de toros en un blog de anestesiología.

Pues le queremos contar que nosotros los anestesiólogos no solamente evitamos o prevenimos el dolor en un paciente que va a someterse a una intervención quirúrgica sino también lo combatimos y lo aliviamos.

Tenemos la habilidad de poner fin de manera rápida y segura a los más intensos dolores que puedan existir como, por ejemplo, los del trabajo de parto, el cólico renal y el producido por una herida de guerra. Y todo eso sin alterar significativamente las funciones respiratoria y circulatoria del enfermo y mientras otros especialistas se quedan paralizados, sin saber qué hacer, por desconocimiento en el uso de potentes anestésicos locales y analgésicos narcóticos o por temor a sus severos efectos indeseables como apnea o hipotensión arterial.

Mis mascotas: cuatro gatitas

Jamás permitimos el sufrimiento de un ser humano por el dolor. De inmediato lo controlamos o aliviamos.

Del mismo modo los veterinarios son muy expertos y hábiles para prevenir y controlar el dolor en los animales, como se muestra en el siguiente link.

Anestesia en animales pequeños

Y como personas y profesionales que somos nunca llegaremos a comprender cómo existen perversos e hipócritas seres humanos que disfrutan, gozan y se ríen del sufrimiento de un pobre toro, aplaudiendo a su torturador durante su "faena" en el ruedo para posteriormente exigir en la clínica veterinaria "que a su perrita o gatita no le duela la operación".



Tampoco comprendemos cómo hay hipócritas autoridades eclesiásticas que permiten que que esa feria anual de salvajes corridas de toros que tiene lugar en Lima, Perú, lleve el nombre del Señor de los Milagros (venerada imagen de Cristo en la cruz pintada en una pared de adobe).


"Al público limeño lo veo con personalidad pues sabe diferenciar cuando un  toro colabora o no, sabe de la entrega de un torero, y nos da tiempo para consolidar nuestra actuación" declaró Juan José Padilla, famoso torero español.

Sólo a un salvaje se le ocurre calificar como "colaboración" a la desesperación y sufrimiento de un inocente animal que anticipa va a sufrir la más horrible de las muertes.

martes, 27 de agosto de 2013

La estafa de la especialización en anestesiología en clínica particular (parte 3). Cómo es estafado el paciente de la clínica


Viene del post anterior...

Pacientes adinerados o con cierta holgura económica que requieren una intervención quirúrgica van a preferir que ésta se realice en una clínica particular en lugar de un hospital docente por varias razones:

1.- Por una cuestión de comodidad: habitación personal, baño privado, televisión por cable.

2.- Pueden elegir para su tratamiento a prestigiosos y expertos médicos especialistas de su confianza (para eso gastan su dinero).

3.- El temor a que especialistas en formación o en entrenamiento (residentes, "practicantes") realicen en ellos técnicas y procedimientos con posibilidad de sufrir complicaciones producto de su inexperiencia.

La última razón expuesta puede fastidiar o herir algunas susceptibilidades, pero es la pura verdad. Cualquier paciente quirúrgico prefiere operarse en una clínica que en hospital público por temor a que algún "practicante" haga sus prácticas (valga la redundancia) en su cuerpo, sólo que si no tiene dinero se resignará a acudir a un hospital público, docente o universitario.

Este blogger considera contrario a la ética hacer docencia en anestesiología en un paciente quirúrgico que no lo desea así. Es injusto que el operado tenga que pagar dinero extra por días adicionales de hospitalización debido a una complicación menor frecuente en médicos que se entrenan (una cefalea post anestesia epidural, por ejemplo) o por material que se usa más de una vez por motivos de docencia (un tubo traqueal que se echa a perder en la intubación fallida hecha por el residente y otro que se usa en la intubación acertada hecha por el anestesiólogo titular).


En fin, en estos tres últimos posts hemos querido subrayar el perjuicio, tanto como para paciente y especialista en formación, de que se instale programa de residentado médico en una clínica privada. Más claro ni el agua. Sin embargo, algunos sinvergüenzas lo instalaron en una conocida clínica de Lima y les importó un bledo que el especialista se forme inadecuadamente y que al paciente no se le respete su decisión de ser tratado por profesionales expertos y calificados y se le obligue a pagar de más por hospitalización y materiales de anestesia.

Fue una estafa que duró tres años.

Y el Colegio Médico y la Sociedad de Anestesia se hicieron de la vista gorda. Nunca dijeron esta boca es mía.

lunes, 26 de agosto de 2013

La estafa de la especialización en anestesiología en clínica particular (parte 2). Cómo es estafado el anestesiólogo en formación.


Viene del post anterior...

En esta serie de post contamos cómo fue que en el Perú se instauró esa farsa que fue el residentado médico (especialización) en anestesiología en una clínica privada.

¿Cómo se perjudica el residente de anestesiología en una clínica privada?

El futuro anestesiólogo durante tres años estudia arduamente la teoría de su especialidad y de otras afines (cuidados intensivos, cardiología, neumología) y es rigurosamente evaluado por la universidad mediante varias pruebas escritas parciales y una final.

Al mismo tiempo trabaja a dedicación exclusiva (doce o más horas al día, domingos y feriados inclusive) en un hospital docente (universitario) bajo la estricta supervisión de un profesor tutor quien, además de enseñarle los diferentes procedimientos y manejo de drogas de la especialidad, estará presto a solucionar cualquier complicación menor que surgiera debido a errores del residente que no son infrecuentes en esta etapa de entrenamiento.

Intentando ser ordenados, les damos dos razones de peso (existen muchas más) para que no se efectúe residentado médico en una clínica:

1.- En un hospital docente , donde se llevan a cabo un número significativo de operaciones, inicialmente el residente es programado por el jefe de anestesiología para que trabaje en cirugías de pequeña o mediana complejidad realizando técnicas sencillas, siempre bajo supervisión. A medida que pasa el tiempo las cirugías serán más complejas y las técnicas más sofisticadas.

En una clínica particular el paciente, que paga su plata, y cirujano y anestesiólogo titulares, que no quieren complicaciones en su práctica privada, limitarán tremendamente el acceso del residente a procedimientos y su entrenamiento no será el más óptimo.


2.- En un hospital docente se gasta mayor cantidad de material de la especialidad (tubos traqueales, agujas de anestesia epidural, catéteres) debido a los esperados errores que comete un especialista en formación durante su trabajo. Igualmente, el paciente puede quedar hospitalizado uno o dos días más para recuperarse de alguna complicación leve (cefalea post epidural, por ejemplo) producto de la inexperiencia del residente. Los costos de material y días de hospitalización extras son asumidos en la mayoría de casos por el Ministerio de Salud, la Seguridad Social o la Fuerza Armada y el paciente no se perjudica económicamente.

En una clínica privada los costos de materiales, drogas, camas de hospitalización, exámenes de laboratorio son asumidos por el paciente o su seguro particular. Ante la posibilidad de una facturación excesiva se le negará al residente la ejecución de procedimientos y manejo de drogas.

Continúa en el próximo post.

viernes, 23 de agosto de 2013

Gran estafa en la medicina peruana: ¡residentado médico (especialización) en anestesiología en una clínica particular! (parte 1)


Pasan los años y la anestesiología peruana no logra el reconocimiento que se merece. No acaba de despegar. Una de las causas: dejadez y/o corrupción en autoridades del colegio profesional médico y de la sociedad científica de la especialidad.

A continuación, para muestra un botón.

¿Cómo se forma un especialista en anestesiología en el Perú?

El médico general tiene que concursar por una plaza en el programa de segunda especialización en anestesiología (residentado médico) de la facultad de medicina de una universidad. Si gana la plaza se convierte en "médico residente" ("becario" en otros países) y elige un hospital "docente" o "universitario" (por lo general perteneciente al Ministerio de Salud, la Seguridad Social o la Fuerza Armada, en los que los pacientes reciben atención gratuita o a muy bajas tarifas).

Durante tres años de residentado médico el futuro anestesiólogo trabajará a dedicación exclusiva y se entrenará en la especialidad (y también en especialidades "afines" como cuidados intensivos, cardiología, etc.) supervisados de manera muy rigurosa por docentes calificados. Al terminar su periodo de especialización obtendrá, tras una serie de evaluaciones, su título (diploma) de especialista).

Un paciente que acude atenderse a un hospital público docente (donde prácticamente no pagará honorarios médicos) sabe que será atendido por residentes en entrenamiento, pero bajo estricto control de un especialista experto.

Dr. Tomas A Salerno. (Tomado de Selecciones Reader's Digest Agosto 2013)
Lógicamente, al momento de realizar procedimientos y técnicas en anestesiología, el residente tiene buena posibilidad de cometer errores que pueden generar complicaciones en el paciente. Felizmente, en un alto porcentaje éstas son leves y fácilmente controlables por el especialista tutor que está atento en todo momento a la actuación de su pupilo.

Un cirujano ortopédico. (Tomado de Selecciones Reader's Digest Agosto 2013)
Ahora, cambiando un poco de tema, una interesante pregunta:

¿Por qué un paciente prefiere gastar dinero para ser operado en una clínica privada y no en un hospital "docente", universitario", "público"?

Pues por una cuestión de comodidad (disgusto por salas de hospitalización comunes), por el deseo de disminuir la posibilidad de complicaciones (no quieren ser atendidos por médicos en entrenamiento) y por la ventaja de poder elegir a los especialistas que van a administrarle anestesia e intervenirlo quirúrgicamente.

Es derecho del paciente. Y para eso gasta sus ahorros o se presta dinero.

Increíblemente, en el Perú se vulneró el derecho del paciente a escoger y pagar por un determinado tipo de atención quirúrgica y, a la vez, el derecho del residente a recibir una capacitación en anestesiología óptima, al crearse plazas de especialización en anestesiología en una clínica privada.

En el próximo post continuamos.

sábado, 1 de junio de 2013

Una hipótesis (basada en conocimientos de cardiología) de las causas del fallecimiento de la ex Miss Perú Universo 2008. (Parte 4 y final)


Viene del post anterior

Recapitulemos.

Una enfermedad cardíaca preexistente produjo la arritmia maligna fibrilación ventricular que desencadenó el evento denominado muerte súbita que terminó con la vida de la modelo y reina de belleza.

Entre las enfermedades cardíacas que producen muerte súbita podríamos descartar a la enfermedad de las arteria coronarias (más frecuente en mujeres de la tercera edad) y a alguna miocardiopatía (produce notorios síntomas y signos y no habría permitido llevar una vida "normal" de reina de belleza).

Por lo tanto, quedan como más probables causas de muerte súbita el síndrome de QT largo y el síndrome de Brugada.

Síndrome de QT largo

En el 2004 cardiólogos del Heart Hospital en Londres revisaron historias clínicas de pacientes fallecidos por muerte súbita sin causa explicable y encontraron que la mayor parte de ellos tuvieron un intervalo QT prolongado (largo) en el electrocardiograma.

LQTS = intervalo QT prolongado

Muchos pacientes de este grupo presentaron algún episodio de síncope (desmayo) llevando, sin embargo, una vida aparentemente normal.

De lo anterior se concluyó que cualquier persona "normal" que presenta de súbito un desmayo inexplicable debería ser evaluada por el cardiólogo para descartar un intervalo QT largo en su electrocardiograma y recibir tratamiento en caso de ser catalogada como paciente en riesgo de hacer muerte súbita.

Síndrome de Brugada.

En el síndrome de Brugada una alteración genética origina una que se formen de mala manera las proteínas que constituyen los canales que regulan el paso de los iones (sodio, potasio, calcio, etc.) a través de la membrana de las células musculares cardíacas (canales iónicos).

Canal iónico en la membrana de una célula muscular cardíaca. Su alteración en el síndrome de Brugada impide una actividad eléctrica óptima que mantiene contracción y relajación adecuadas del corazón
Tal alteración en el flujo de iones a través de las membranas celulares crea alteraciones eléctricas que favorecen la aparición de arritmias, generalmente ventriculares, esporádicas que no se notarían a lo largo de la vida, permitiendo una vida normal, aun en condiciones de ejercicio. Pero repentinamente, por causas no bien determinadas (estrés y otras), llevarían a una actividad eléctrica caótica, en que el corazón llega a perder su capacidad de contraerse, no permitiendo bombear la sangre y provocando muerte súbita.


El tratamiento para las enfermedades descritas es la implantación de un dispositivo conocido como cardiodesfibrilador y de cuya descripción nos ocuparemos en un futuro post.

martes, 23 de abril de 2013

Muerte Súbita: el evento cardíaco por el que falleció Miss Perú Universo 2008 (Parte 3)

Fibrilación ventricular

Formulamos una hipótesis sobre la causa del fallecimiento de la ex Miss Perú Universo. Viene del post anterior...

Se denomina "muerte súbita" al fallecimiento inesperado de una persona aparentemente sana que vive sola y se encontraba bien en plazo de las 24 horas previas.

Del concepto anterior y del antecedente de Karol de padecer una enfermedad cardíaca (no muy bien definida por cierto) podemos afirmar que muy probablemente la causa de su fallecimiento fue "muerte súbita".

La arritmia cardíaca maligna fibrilación ventricular (FV) produce muerte súbita en la gran mayoría de casos.

Cardiopatía coronaria isquémica, con obstrucción de arterias coronarias

Se podría descartar a la cardiopatía coronaria isquémica (lesión de arterias coronarias) como desencadenante de FV, pues ésta es una patología propia de mujeres de la tercera edad.

De igual modo, descartamos alguna cardiomiopatía (hipertrófica o dilatada), pues este tipo de patología produce un gran deterioro del estado general del paciente y hubiera sido imposible para una afectada joven mujer modelo y reina de belleza llevar el tren de vida propio de esa profesión.

En la Miocardiopatía hipertrófica, el músculo cardíaco está hipertrofiado, lo cual puede obstruir el flujo de sangre y prevenir que el corazón funcione apropiadamente

En la Miocardiopatía dilatada, el corazón (en especial el ventrículo izquierdo) se encuentra agrandado a tal punto que la función contráctil de bombeo está reducida, limitando la capacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado

Enfermedades cardíacas que afectan a la transmisión de los impulsos eléctricos a través del corazón como Síndrome de QT largo y Síndrome de Brugada pueden no comprometer el estado general del paciente (no tiene síntomas, no se siente mal). Estas pueden manifestarse por síncope o desmayo y palpitaciones, situaciones que muy bien se atribuyen a "estrés" y nadie piensa en ellas como anuncio de enfermedad del corazón.

Culmina en el próximo post...

lunes, 22 de abril de 2013

La enfermedad cardíaca que pudo haber causado la muerte de Miss Perú Universo 2008, Karol Castillo (Parte 2) ¿Qué es la muerte súbita?



Con el soporte de nuestra experiencia en anestesiología cardiovascular (especialmente en anestesia para procedimientos en electrofisiología -como estudios de arritmias, colocación de marcapasos desfibriladores) podemos afirmar que muy probablemente la reina de belleza peruana era portadora del síndrome de QT largo o del síndrome de Brugada.

Cualquiera de estas dos entidades clínicas pudo haber causado la muerte de Karol produciendo lo que se llama "muerte súbita". A continuación una simple explicación teórica de la patología y en el próximo post una aplicación de ésta al caso que nos interesa.



¿Qué es la muerte súbita?

La muerte súbita es la aparición repentina e inesperada de un paro cardíaco en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado.

Definición en el ambiente médico: "muerte súbita es el fallecimiento que se produce en la primera hora desde el inicio de los síntomas o el fallecimiento inesperado de una persona aparentemente sana que vive sola y se encontraba bien en plazo de las 24 horas previas".

Su causa principal es la fibrilación ventricular, que es una arritmia fatal que hace que los ventrículos del corazón sean incapaces de contraerse de forma organizada (rítmica), por lo que dejan de latir (se mueven como "temblando"). Entonces el corazón deja de bombear la sangre, la presión arterial cae a cero y se anula el riego sanguíneo del cerebro y del resto del cuerpo. Cuando se detiene la circulación, el oxígeno y los nutrientes dejan de llegar a los órganos, que rápidamente empiezan a sufrir.

Fibrilación ventricular

La víctima de muerte súbita pierde en primer lugar el pulso, y en pocos segundos, pierde también el conocimiento y la capacidad de respirar. Si no recibe atención inmediata, la consecuencia es la muerte al cabo de unos minutos.

Las medidas de reanimación cardiopulmonar pueden conseguir en muchos casos que la arritmia desaparezca y el paciente se recupere. Si por fortuna sucede esto, estaremos ante un(a) "reanimado(a) de muerte súbita".

Causas de muerte súbita

1.- En personas mayores de 35 años, la causa más frecuente es la cardiopatía coronaria isquémica, o sea la enfermedad en la que placas ateromatosas van obstruyendo las arterias coronarias hasta que el corazón deja de recibir el oxígeno y nutrientes que necesita a través de la sangre, terminando en un infarto.

2.- En las personas jóvenes, la muerte súbita suele estar relacionada con enfermedades cardíacas previas que pueden afectar al músculo del corazón (miocardiopatías) así como a la transmisión de los impulsos eléctricos a través del mismo (síndrome de QT largo, síndrome de Brugada).

Síntomas de la muerte súbita

Las víctimas de muerte súbita presentan de manera brusca una pérdida completa del conocimiento y no responden a ningún tipo de estímulo. Pueden tener los ojos abiertos o cerrados, y en seguida, dejan de respirar. Sin atención, el color de la piel pierde rápidamente el tono rosado habitual y se torna azul violáceo.

Pronóstico

La inmensa mayoría de los pacientes que sufren una muerte súbita y no reciben atención médica fallecen en pocos minutos.

¿Padeciendo qué enfermedad cardíaca murió Miss Perú Universo 2008, Karol Castillo? (Parte 1) El anestesiólogo cardiovascular lo explica.


Está claro que la reina de belleza peruana Karol Castillo padecía una enfermedad cardíaca (cardiopatía). Sin embargo, ella llevaba un tren de vida normal (o más que "normal", pues se trataba de una reina de belleza que constantemente viaja, acude a diversos eventos, etc.), situación que hace surgir las inevitables preguntas ¿cómo es que una joven portadora de una cardiopatía podía llevar ese tren de vida? ¿de qué cardiopatía se trata que aparentemente no da signos ni síntomas y resulta en una  muerte de manera inesperada?

Estimados visitantes, nos encontramos frente a lo que en cardiología se conoce como "MUERTE SÚBITA".

En el próximo post lo explicaremos.

JUEVES 11 DE ABRIL DEL 2013 13:22
Murió Miss Perú Universo 2008, Karol Castillo
Ex reina de belleza falleció por un problema cardíaco en Australia, país al que viajó para ser parte del staff de preparadores del Miss Teen
Murió Miss Perú Universo 2008, Karol Castillo
Karol Castillo cuando fue coronada Miss Perú 2008. (Foto: archivo El Comercio)

La ex Miss Perú Universo 2008, Karol Castillo, falleció a los 23 años por un problema cardíaco. La bella peruana encontró la muerte cuando se encontraba en Australia por motivo de trabajo.

La noticia fue confirmada por personas cercanas a la ex reina de belleza luego de correrse un rumor sobre la muerte de la joven en el evento “Perú Moda”.

Diego Alcade Sangalli, preparador de reinas y organizador de concursos de belleza, en diálogo con elcomercio.pe, señaló que la joven viajó a Australia hace tres semanas para ser parte del staff de preparadores del Miss Teen Australia.

“Ella se fue a Australia por trabajo. Lamentablemente la noticia (de su muerte) ha sido fuerte para todos. La conocí cuando tenía 15 años, cuando participó en el Miss Teen Perú, que dirijo. Sé que tenía problemas cardíacos y falleció precisamente por eso. La encontraron muerta en su cama, murió cuando dormía”, sostuvo Alcalde.

Señaló, además, que al llegar a Australia, Karol se alojó primero en un hotel y luego en una casa, proporcionada por la organizadora del Miss Teen Australia.

Por otro lado, precisó que la madre de Karol llegó a Lima proveniente de Trujillo, para ver lo referente a los trámites de repatriación de los restos de la joven.

domingo, 21 de abril de 2013

¿Por qué no "despierta" Gustavo Cerati? (Parte 4) ¿Y qué posibilidades tiene de recuperarse?


¿Cuál es la causa del estado vegetativo?

El estado vegetativo es causado por lesiones de la corteza y del tálamo, más que del tronco encefálico. Las lesiones traumáticas se asocian con daño difuso de la región subcortical. Las lesiones no traumáticas se asocian con necrosis extensa de la corteza cerebral, casi siempre acompañada de lesión del tronco.

¿De que depende el pronóstico del paciente que se encuentra en estado vegetativo?

Depende de tres factores: el tiempo transcurrido en estado vegetativo, la edad y el tipo de lesión cerebral.

Tiempo transcurrido en estado vegetativo

Existe relación inversa entre el tiempo transcurrido en estado vegetativo y las posibilidades de recuperar la conciencia. Las posibilidades de recuperar la conciencia, al término de un año de iniciado el cuadro, son del 18% cuando el estado vegetativo duró un mes y se reducen al 3% cuando duró 6 meses.


Edad

Los pacientes más jóvenes tienen mayores posibilidades de recuperar la conciencia que los de edad avanzada. Los pacientes menores de 20 años tienen el 21% de posibilidades de recuperar la conciencia al cabo de un año y ese porcentaje se reduce al 0% en los pacientes mayores de 40 años.

Tipo de lesión cerebral

Al término del año, las lesiones traumáticas del cerebro se asocian con evoluciones mejores en relación con las lesiones no traumáticas, en términos de recuperación de la independencia (24% vs 4%) y recuperación de la conciencia (52% vs 13%). Cuando el estado vegetativo es de carácter permanente, las chances de recuperación son bajísimas y si esto ocurre suele asociarse con discapacidad grave.


¿Como se diagnostica el estado vegetativo?

No existen herramientas para cuantificar la extensión del estado de conciencia. Actualmente, el diagnóstico del estado vegetativo se basa sobre dos fuentes principales de información: una historia clínica detallada y la observación detenida del comportamiento espontáneo o provocado del paciente. El examen clínico incluye evaluaciones repetidas en diferentes momentos del día, porque los pacientes que no se encuentran en estado vegetativo pueden alternar períodos de conciencia con períodos de inconsciencia.

El examen tiene por objeto establecer:

· Estado de conciencia de sí mismo y del medio ambiente.

· Respuestas sostenidas, reproducibles, producidas o voluntarias ante estímulos visuales, olfatorios, auditivos, táctiles o dolorosos.

· Comprensión del lenguaje.

Si existe evidencia de estos hallazgos el paciente se considera mínimamente consciente. Si en ese estado es capaz de utilizar utensilios en forma apropiada o mantener cierto grado de comunicación, se considera que el paciente emergió del estado mínimo de conciencia a una condición de discapacidad grave. Si no hay evidencia de conciencia, el paciente está en estado vegetativo.

Existen diversas escalas para clasificar el estado de conciencia del paciente, pero difieren entre ellas en los resultados y la principal dificultad reside en la discrepancia de interpretar el comportamiento del movimiento ocular.


¿Existen errores en el diagnóstico del estado vegetativo?

Efectivamente existen márgenes de error al interpretar el estado vegetativo y se deben a la falta de experiencia y entrenamiento del examinador. Uno de los factores de error es interpretar como estado vegetativo la falta de respuesta de un paciente que en realidad tiene cierto grado de conciencia, pero está mecánicamente discapacitado para comunicarse.

¿Cuál es la participación de los estudios por imágenes?

En los últimos años las técnicas por imágenes como la tomografía, la resonancia magnética y la electroencefalografía se emplearon para determinar la función residual del cerebro y el nivel de conciencia en pacientes en estado vegetativo sin recurrir al comportamiento del movimiento ocular.

Conclusiones

Los trastornos de la conciencia constituyen un desafío médico debido a nuestro escaso conocimiento del fenómeno de la conciencia y sus mecanismos nerviosos.

Existen dos estrategias prometedoras para reducir el error de diagnóstico:

· Las evaluaciones del pacientes deben ser exhaustivas y realizadas por personal entrenado.

· Los estudios por imágenes podrán aumentar la detección de signos de conciencia ante situaciones de duda. También pueden permitir que los pacientes interactúen con el medio ambiente y hasta cierto grado interpretar sus deseos.


Fuente: El estado vegetativo. Dres. Monti MM, Laureys S, Owen AM. BMJ 2010;341:c3765

sábado, 20 de abril de 2013

¿Por qué no "despierta" Gustavo Cerati? (Parte 3) Explicamos qué es el estado vegetativo


El estado vegetativo

Introducción

El estado vegetativo puede ocurrir súbitamente (traumatismo encéfalo craneano [TEC], deficiente aporte de oxígeno al cerebro [hipoxia], hipotensión/hipertensión arterial severa, meningitis), o presentarse en forma gradual (en la evolución de una enfermedad degenerativa del sistema nervioso como la enfermedad de Alzheimer). Los pacientes en estado vegetativo aparentan estar despiertos, pero carecen de todo signo de conciencia sobre ellos o sobre el ambiente que los rodea.

Estudios clínicos muy importantes mostraron que cerca del 40% de los pacientes con diagnóstico de estado vegetativo poseen cierto nivel de conciencia.

En términos generales, el conocimiento del estado vegetativo es incompleto. Si bien se conoce bastante sobre la enfermedad neurológica  subyacente, nuestra capacidad para determinar el grado de conciencia y la función del conocimiento es extremadamente limitada y esto se evidencia por la alta tasa de falsos diagnósticos.


¿Qué es y qué no es el estado vegetativo?

Las guías 2003 del Colegio de Médicos del Reino Unido, definen el estado vegetativo como: “una condición clínica de falta de conciencia de uno mismo y del medio en la cual el paciente respira espontáneamente, tiene función circulatoria estable y ciclos de cierre y apertura de los ojos que simulan el sueño y el estado de alerta”.

Tres características clínicas definen el estado vegetativo:

a) ciclos de apertura y cierre de los ojos;

b) ausencia total de conciencia de sí mismo y del medio ambiente; y

c) preservación completa o parcial de las funciones autonómicas del hipotálamo y del tronco encefálico.

Se considera que el estado vegetativo es persistente cuando dura más de un mes y permanente si dura más de 6 meses, para las lesiones no traumáticas del cerebro, y un año para las lesiones traumáticas.

No hay que confundir el estado vegetativo con otras entidades clínicas como:

Coma

Coma es el estado de falta de respuesta en el cual el paciente yace con los ojos cerrados, no responde a los estímulos y carece de conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Estos pacientes o se recuperan o pasan a un estado vegetativo (o sea que presentarían signos de estar despiertos) dentro de las cuatro semanas. El coma irreversible con ausencia de reflejos del tronco encefálico es señal de muerte cerebral, que no es lo mismo que estado vegetativo.


Estado mínimo de conciencia

El estado mínimo de conciencia es una condición en la cual el paciente, no sólo está despierto sino que además exhibe signos fluctuantes de conciencia (esto último lo diferencia del estado vegetativo). Este estado puede ser transitorio y evolucionar hacia la recuperación o persistir indefinidamente.

Coma vigil

El coma vigil o pseudocoma ("coma falso") se puede confundir con el estado vegetativo. El paciente con coma vigil está despierto y consciente, pero es totalmente incapaz de producir respuestas motoras, o tiene un repertorio muy limitado de movimientos (parpadeo, rotación de la cabeza).

La tabla resume los diagnósticos diferenciales de daño cerebral.




Fuente: El estado vegetativo. Dres. Monti MM, Laureys S, Owen AM. BMJ 2010;341:c3765

viernes, 19 de abril de 2013

¿Por qué no "despierta" Gustavo Cerati del estado vegetativo? (Parte 2) Un neurólogo colombiano explica el porqué de su mal pronóstico

Poco tiempo después del evento que llevó a Gustavo Cerati al estado vegetativo, un neurólogo colombiano explica cómo se encontraba en ese momento la salud del guitarrista y cantante.

n los próximos dos posts nosotros explicaremos por qué razones no se produce el "despertar" y qué posibilidades existen de una recuperación.


Gustavo Cerati podría quedar en estado vegetal
Aseguran que la capacidad motora del músico está gravemente afectada
EL UNIVERSAL
martes 21 de septiembre de 2010

Bogotá. - El site enLatino.com consultó al neurólogo colombiano, Ramiro Bejarano, para que diera un diagnóstico serio sobre las secuelas que podría sufrir el cantante Gustavo Cerati si sale del coma inducido en el que se encuentra, tras sufrir un infarto extenso en el hemisferio cerebral izquierdo y daño secundario del tronco cerebral.



Bejarano, quien trabaja para una prestante clínica de la capital colombiana, declaró que "el cantante va a tener una compleja rehabilitación, no podrá hablar bien, no podrá cantar, y una vez que llegue a su casa la dependencia de terceros será vital. El extenso daño cerebral significa que Cerati se encuentra en coma con la posibilidad de caer en estado vegetativo. Que se mantenga inconsciente a pesar de que no le están poniendo ningún medicamento y que, aun así no despierte, es un mal dato; que respire por sí mismo quiere decir que algunas de las funciones más primitivas del cuerpo están concentradas en que el paciente no sufra aún muerte cerebral".

El especialista también agregó que un caso como el del intérprete puede entrar en dos fases: el estado vegetativo o la muerte. También apuesta porque la capacidad motora del ex Soda Stereo se verá gravemente afectada. "Esta parte del cerebro (el tronco cerebral izquierdo, el que tiene dañado el artista) se encarga de las funciones vitales, como respirar, comer, dormir, despertar, hablar, entre otras funciones básicas".

¿Por qué no "despierta" Gustavo Cerati del estado vegetativo? A propósito de las declaraciones del ex-baterista de Soda Stereo Charly Alberti. Parte 1

Hace algún tiempo publicamos un post donde intentábamos explicar científicamente cómo Gustavo Cerati llegó, lamentablemente, al estado vegetativo. Lleva ya mucho tiempo en esta terrible condición y todos nos preguntamos si podrá recuperarse algún día.

Comprendiendo lo que es el estado vegetativo podríamos saber qué chance tiene el ex líder de Soda Stereo de recuperarse.


Charly Alberti, sobre Cerati: "No hay nada que indique que está mejorando"
El ex baterista de Soda Stereo habló en México sobre la salud del guitarrista. "Sigue en el mismo estado. Es una cuestión de fe y esperamos que con el tiempo un día tengamos la bella noticia" de su recuperación, sostuvo.
27.03.2013
Cerati y Alberti en soda. (Martín Bonetto)

Ni pesimista ni optimista, sino realista. El ex baterista de Soda Stereo, Charly Alberti, habló de la salud de Gustavo Cerati y, si bien advirtió que "médicamente no hay nada que indique que está mejorando", tampoco hay signos de que "vaya peor".

En declaraciones a una radio mexicana, Alberti explicó que Cerati, internado en estado de coma en la clínica Alcla. En mayo de 2010, el guitarrista y cantante había sufrido un ACV después de un recital en Caracas.

"Es una pena enorme la que sentimos todos. Es muy doloroso lo que estamos pasando, pero desgraciadamente no hay novedad positiva. Está estable, es una cuestión de fe y esperamos que con el tiempo un día tengamos la bella noticia", expresó el baterista.

Y concluyó: "Médicamente no hay nada que indique que está mejorando, pero tampoco que vaya peor".

La última comunicación oficial de la familia de Cerati fue en octubre del año pasado, cuando a través de un breve texto sus allegados volvieron a agradecer la preocupación y las muestras de cariño por parte de los fans.

jueves, 18 de abril de 2013

No cometimos negligencia pero una incompleta historia clínica nos pone en problemas


Continuamos con la última parte de esta serie de posts respecto a la importancia de la historia clínica en demandas por mala praxis médica.

Muchas veces a los anestesiólogos nos toca atender a pacientes con muy alto riesgo quirúrgico como cardiópatas severos, politraumatrizados, portadores de cáncer generalizado, etc. Pueden fallecer o quedar seriamente dañados tras la cirugía y la anestesia. Comunicamos la situación a los familiares y todo está claro.

En caso de que nuestros esfuerzos resultaran vanos nos retiraremos del quirófano con la consciencia tranquila y la satisfacción de haber hecho todo lo posible por la salud de ese paciente grave. A dar vuelta a la página. ¿Seguro?

Nunca faltan una esposa muy acongojada y dolida que quiere venganza, o un hijo amargado que quiere que también los médicos compartan su dolor, o un sobrino hábil abogado que considera que no vendría mal a la familia una indemnización económica para enfrentar de mejor manera a la pérdida del jefe de la familia.

Así que con una buena demanda hacen ver a los jueces que pudo haber negligencia médica y solicitan la incautación de la historia clínica. Ésta se concreta y al momento de revisarla... ¡oh sorpresa!:


- La anamnesis o el examen clínico están ausentes: "¡los anestesiólogos prescindieron de información valiosa para salvar la vida del paciente!"

- No aparece el riesgo quirúrgico cardiovascular: "¡el anestesiólogo no consideró la grave cardiopatía del enfermo!"

- Los resultados de los exámenes preoperatorios están incompletos: "¡con razón fallece el enfermo de cáncer terminal operado, si no sabían que la hemoglobina estaba muy baja!"

- El consentimiento informado no estaba firmado por el paciente: "¡si mi papá sabía que podía morir no aceptaba operarse!"


-El "check list" no figura: "¡cómo no se van a complicar los pacientes, si no consta que hayan revisado la máquina de anestesia y los monitores!"

La demanda, pues, va a seguir su camino y estamos en graves problemas... ¡No descuidemos la historia clínica!

Cuando la historia clínica puede salvar a un anestesiólogo de ir a la cárcel



link: Blog "Errores Médicos"

Vamos a comentar los dos últimos post publicados. En ambos es clave la historia clínica, algo que mucho se descuida en nuestro medio. Para empezar queremos manifestar que, en nuestra modesta opinión, todo caso de negligencia médica comprobado debe ser sancionado y el paciente víctima o sus familiares indemnizados.

Pero, a propósito de nuestra campaña en pro del uso óptimo de la historia clínica, vamos a imaginarnos en dos situaciones diferentes: 1) cometimos negligencia y queremos librarnos del problema y 2) no cometimos negligencia pero el paciente o sus familiares quieren demandarnos para lograr una jugosa indemización.

1) Somos culpables, pero vamos a negarlo.

Una verdad que hay que decirla: muchos signos y síntomas de complicaciones severas anestesiológicas (varias de ellas por error del anestesiólogo) son muy parecidos a los de una reacción alérgica (anafiláctica) grave. Por ejemplo, sucede que por una sobredosis de hipnótico ("se nos pasó la anestesia", como dice la gente) al paciente se le disminuye bruscamente la presión arterial, entra en taquicardia, luego en bradicardia severa y se produce arresto cardíaco.


La reanimación demora ocho minutos, el paciente recupera presión arterial y pulso pero los ocho largos minutos sin flujo sanguíneo cerebral suficiente nos dejan como secuela un estado vegetativo. Culpa nuestra. Calculamos mal la dosis del anestésico y ocasionamos un colapso cardiovascular.


Pero resulta que una reacción alérgica severa inesperada a alguno de los anestésicos administrados tiene prácticamente la misma presentación que el caso anterior. Así que afirmamos de modo contundente muy frescos y cínicos,  de que se trató de una lamentable, inesperada e inevitablemente fatal reacción anafiláctica a los anestésicos.

Muy probablemente nos van a creer o no van a poder probar la comisión de negligencia médica. La historia clínica luce impecable, con los resultados de análisis al día, el riesgo quirúrgico acertado, el consentimiento informado firmado y el "check list" completo como garantía de una revisión cuidadosa del equipo. Tenemos todo a nuestro favor y, más que seguro, salimos airosos y no nos demandan.


Somos culpables pero nos salvó una buena historia clínica. En el próximo post veremos el caso contrario: no cometimos negligencia pero nos demandan y nos ganan el juicio.
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