miércoles, 22 de junio de 2011

Villanos en anestesiología (3): el anestesista incompetente

Sucedió (y va a seguir sucediendo mientras no designen verdaderos jefes de anestesiología) durante una guardia nocturna en un conocido hospital de la capital. No nos inventamos nada. Para qué, si la realidad supera largamente a la ficción. El neurocirujano programó a un recién nacido con hidrocefalia severa para operarlo de emergencia. El cuadro se había complicado con una encefalopatía hipóxica (el cerebro comprimido por la hidrocefalia causaba que se deteriore la función respiratoria) y era urgente descomprimir el cerebro para que el bebé recupere una buena respiración y logre sobrevivir.

El pequeño paciente ya estaba en el quirófano siendo monitorizado por el anestesista cuando, luego de colocarle el sensor del oxímetro de pulso, la pantalla del monitor mostró un valor muy bajo de oxigenación de la sangre, como era previsto para este tipo de enfermedad.


En la imagen de la derecha se nota cómo la obstrucción del acueducto detiene la circulación de líquido céfalo-raquídeo y se "embalsan" los ventrículos laterales del cerebro, comprimiéndolo y ocasionando que se altere la regulación de la respiración
-¡El bebito está oxigenando bajo!- exclamó el anestesista.
-Claro que sí, es parte de su patología- respondió el neurocirujano.
-Así no se puede operar, colega neurocirujano, tienen que compensarlo.
-Justamente la operación es para compensarlo.
-No. Tiene que evaluarlo el neumólogo pediatra.
-Escúchame colega anestesista...¡si el bebé no se opera de una vez va a dejar de respirar y se va a morir!
-No. Que lo vea el neumólogo y le recete su jarabe para los bronquios. Mañana cuando esté mejor se opera...

Y se suspendió la intervención quirúrgica. Se esperaba que el neurocirujano pelee un poco más para que no sucediera así. Pero el nene se quedó sin operarse y su pronóstico se ensombrecía. Todo por culpa de un anestesista incompetente.

Conocido jefe de anestesia de un conocido hospital peruano, donde se atienden "obreros"

El anestesista incompetente suspende operaciones sin razón válida. Se muere de miedo de administrar anestesia consciente de sus limitaciones, o su falta de conocimientos lo hace expresar disparates. Y perjudica tremendamente al paciente que deja de operarse. Se tornan inútiles la larga espera, el ayuno prolongado, el enema evacuante, la suspensión de medicamentos importantes, las expectativas y la angustia de los familiares. Y esto es en el mejor de los casos.

Porque en el peor de los casos un paciente puede fallecer por la suspensión injustificada de una cirugía de emergencia.

El Dr. Moisés Ponce Malaver, con respecto a la causalidad en el tema de mala praxis médica dice:

"Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa–efecto (médico–daño o muerte), que debe ser directa, próxima y principal del resultado. El médico no quiere la consecuencia dañosa pero sí quiere obrar imprudentemente o con negligencia".
Ejemplos:
Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado que priva al enfermo de su posibilidad de curación.
Falta de rapidez en una intervención quirúrgica o médica.


Por culpa del anestesista incompetente nuestra especialidad no acaba de despegar.  Los fallecidos y lisiados por obra y gracia de inútiles que no se sabe cómo aprobaron una residencia de anestesiología, y que son premiados con un trabajo en una clínica en razón a sus módicos honorarios, con justicia nos instan a trabajar muy duro para librar a nuestra querida especialidad de esta clase de peste.

Los villanos anestesistas no caminan solos. No vivirían tanto tiempo sin un jefe de servicio de anestesia incompetente como ellos. Será tema para un próximo post.

domingo, 19 de junio de 2011

Villanos en anestesiología (2): el pediatra precipitado



Increíble lo que sucedía durante las guardias diurnas y nocturnas en la clínica Pablo Santo, del barrio de Montaña Rica de esta capital. Llamaban a menudo de la sección pediatría de la emergencia para programar a un niño a resonancia magnética cerebral. Bueno, era justo y necesario evaluar al pequeño paciente antes del procedimiento a fin de evitar sorpresas. Y sí que las había.

Nos encontrábamos con un joven pediatra muy preocupado (de los que reemplazan al médico de staff recibiendo un mísero salario, como le ocurría a uno) que indicaba la resonancia porque el niño "se había caído de cabeza de la cuna al piso" y quería descartar una "hemorragia cerebral".

Nosotros, muy preocupados también, acudíamos a la habitación del niño y lo hallamos en los brazos de su mamá con buen semblante, completamente activo, pidiendo entre sollozos sus alimentos y rogando que se lo llevaran a casa en el acto. Lucía ante nuestros ojos de médico general como un paciente clínicamente sano. E iniciábamos el interrogatorio con la mamá:

-Buenas noches, soy el Dr. Warfarino Pentotal, anestesiólogo.
-Mucho gusto, soy la señora Graciela Muñiz.
-¿De qué altura cayó su niño aproximadamente?
-Creo que de un metro, la altura de la cuna.
-¿Perdió la consciencia?
-No.
-¿Vomitó?
-Tampoco.
-¿Convulsionó?
-Nada que ver.
-¿Por qué lo trajo a la clínica?
-Porque parece que le duele la cabecita. Además, tengo un seguro de salud caro que ni lo utilizo.
-¿A qué hora fue la última vez que comió su bebé?
-Hace una hora y media. Fue un biberón de leche chocolatada y una papilla de manzana bien servida.
-¿No le dijo el pediatra que hay que administrar anestesia general y que es peligroso hacerlo con estómago lleno?
-No.
-¿Qué le dijo?
-Que no había peligro. Que era un procedimiento rápido y que el anestesista sólo administraba "una pequeña sedación".

¡Inaudito! Esto no se puede permitir por los siguientes motivos:

1) El bebé está clínicamente sano, no requiere (al menos por el momento) una resonancia. En todo caso, por precaución, sería aconsejable tenerlo algunas horas en observación antes de enviarlo a su casa.

2) Los niños no pueden recibir sedación, pues nunca van a colaborar con el procedimiento. Requieren estar profundamente dormidos, y eso se llama anestesia general. Y toda anestesia general tiene un riesgo que vale la pena correrlo siempre y cuando la gravedad del paciente lo necesite.

3) Es muy peligroso administrar anestesia general (peor si ésta es innecesaria) con estómago lleno.

4) No se ha dado una información adecuada a la mamá, se han subestimado los riesgos del procedimiento.

Y así, muy tontamente, podemos vernos involucrados en un caso de mala praxis médica, en la figura de imprudencia o negligencia, si ocurre alguna complicación. El  Dr. Moises Ponce Malaver, en su interesante artículo Responsabilidad Médica, afirma que:

El término imprudencia viene del latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio...

El término negligencia viene del latín NEGLIGO: descuido y NEC – LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño...

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo: indicar una innecesaria resonancia magnética cerebral (imprudencia) y administrar anestesia general con estómago lleno (negligencia).

No queremos pensar mal pero, a raíz de que esta situación acontece frecuentemente, parece que algunos malos médicos indican una innecesaria resonancia magnética a un niño esperando el buen pago del procedimiento por la compañía de seguros, olvidándose de modo imperdonable de la seguridad del paciente y sin importarle un comino desinformar al familiar, afirmando de que se trata de un procedimiento corto y hecho bajo "una pequeña sedación". Ahí sí que el adjetivo del título del post pasaría de "precipitado" a "sinvergüenza".

domingo, 12 de junio de 2011

Villanos en anestesiología (1): el cardiólogo despistado


Un día cualquiera llegamos a trabajar a sala de operaciones de la clínica y nos enteramos del programa de operaciones. La primera cirugía es una manga gástrica. Nos ponemos algo de mal humor, pues se trata de una anestesia compleja en un paciente complicado (obeso mórbido) por la que recibiremos unos miserables honorarios.

Llega el paciente. Se trata de un varón de cuarenta años que pesa 130 kilogramos. Revisamos la historia clínica y casi convulsionamos al notar que el riesgo quirúrgico cardiovascular (RQCV) era de... ¡uno! (según la clasificación de Goldman: riesgo bajo, muy poca probabilidad de complicaciones cardiovasculares como crisis hipertensiva, arritmias malignas o paro cardíaco).

Nuestro villano de turno, siempre despistado
Entonces llamamos por teléfono al cardiólogo para hacer el reclamo respectivo. El colega, de lo más fresco por supuesto, nos contesta que "el corazón a la auscultación late muy bien, con perfectos ritmo y sonoridad y que no se escucha ningún soplo". Por eso le adjudicó "riesgo bajo".

¡Pobre colega! Qué despistado que está. El RQCV establece qué riesgo existe de que falle el corazón...:
1) En un paciente que pesa 130 kilogramos y cuya obesidad va a afectar la función respiratoria y, por ende, la llegada de oxígeno al mismo corazón.
2) En una cirugía en la que se eleva la presión intraabdominal al insuflar la cavidad peritoneal con dióxido de carbono (CO2), y tendrá como consecuencia la compresión de la vena cava inferior (disminución del retorno venoso al corazón) y de la arteria aorta (aumento de la post-carga cardíaca).

¡Y el riesgo no es bajo, caramba! Eso lo sabe todo el mundo, pero las leyes peruanas exigen de que el cardiólogo debe establecer el RQCV. Y si este colega está despistado nos hace un flaco favor a los anestesiólogos pues, de ocurrir alguna desgracia con su respectivo proceso judicial, vamos a aparecer ante el juez como los culpables de que un paciente "con bajo riesgo de complicaciones" se complique (valga la redundancia).

Nuestro villano despistado de hoy, cuando efectuaba su servicio militar
Según el Dr. Moisés Ponce Malaver, en su interesante artículo Responsabilidad Médica, en la parte concerniente  a Impericia y Cirugía, tenemos que "La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica. Son elementos de valoración: el riesgo operatorio y la oportunidad de realización".

Pues bien, estimados visitantes, está claro de que el descuido y la falta de criterio de algunos cardiólogos puede poner en serios aprietos al anestesiólogo y también, algo muy grave, no informa bien al paciente y a su familia sobre el riesgo operatorio relacionado a su estado físico y al tipo de cirugía. Un obeso mórbido puede, tal vez, decidir no operarse si es que conoce la verdad en cuanto a la probabilidad de complicaciones prequirúrgicas de una manga gástrica.

sábado, 11 de junio de 2011

Villanos en anestesiología (introducción)


Los anestesiólogos peruanos, en nuestra diaria tarea de brindar la mejor atención a nuestros pacientes, no sólo nadamos contra la corriente de sus cada vez más complicadas enfermedades intercurrentes y de la carencia de algunos importantes instrumentos y f'ármacos en el quirófano. También tenemos que pelear contra las dificultades que nos ofrecen otros anestesiólogos, médicos de otras especialidades, jefes de servicio, gerentes, auditores de compañía de seguros que, intencionalmente o no, aparecen con conductas increíblemente absurdas que impiden un óptimo ejercico de la especialidad.

Auténticos "villanos" con actitudes sorprendentes que parecen sacadas de "La Metamorfosis" de Franz Kafka.

Anestesistas Vitocho Magallinas, William Cross, Graciela Muñiz y Karl Oschía en la fiesta de Halloween de la Clínica Sao Paulo del elegante barrio de Monte Rico

Por esta serie de posts van a desfilar "villanos" como el cardiólogo que se equivoca con los riesgos quirúrgicos, el auditor de la EPS que hace reclamos estúpidos, el jefe de anestesia que vive asustado por la gerencia de la clínica, el cirujano prepotente y gritón, el director del hospital que exige cantidad en perjuicio de la calidad y otros que serían la envidia de personajes villanos como el Guasón, el Acertijo, el Pingüino y Gatúbela.

Esperamos que esta serie sea muy ilustrativa, entretenida y de su completo agrado. Gracias.

El cardiólogo despistado

El pediatra precipitado

El anestesista incompetente

La belicosa familiar del paciente

El jefe de anestesia sin personalidad

El parcializado auditor de la clínica

El cirujano aspaventero

El director mercantilista de la clínica

La Sociedad de Anestesiología que no habla

El anestesista farsante
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