domingo, 6 de febrero de 2011

El "Riesgo Quirúrgico": a veces los cardiólogos nos ponen en problemas


REAL  ACADEMIA  ESPAÑOLA
    DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima segunda edición

riesgom. Contingencia o proximidad de un daño.
contingencia1. f. Posibilidad de que algo suceda o no suceda.
2. f. Cosa que puede suceder o no suceder.



Todo paciente que va a someterse a una operación necesita un examen cardiovascular que puntualice su riesgo quirúrgico. Por otro lado, una importante proporción de las muertes ocurridas durante la cirugía se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas de las cuales se podrían evitar valorando correctamente el riesgo cardiovascular de la intervención. La cirugía y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrés antes,durante y después del acto operatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas, suspendiendo la cirugía si se considera que el riesgo es inadmisible.

En palabras más simples, el riesgo quirúrgico cardiovascular es la posibilidad de muerte o daño grave del paciente por complicación cardíaca (infarto, arritmias malignas, muerte súbita) o vascular (rotura u obstrucción de grandes arterias). Se mide en grados o estratos, por lo que necesariamente se deben utilizar escalas de riesgo ya establecidas mediante investigación clínica.

Es inaceptable implantar grado de riesgo quirúrgico "al ojo" (subjetivamente). De igual manera, el grado deber ser establecido con precisión (o es 1, o es 2, o es 3 o es 4) . No vale -y es ridículo- decir "riesgo 1-2" o "riesgo 2 y medio". Ninguna escala es perfecta, pero su uso ayuda a uniformizar criterios y a aclarar el status cardiovascular del paciente (especialmente ante un fiscal o juez) antes de la anestesia y la cirugía.

¿Qué diría un cardiólogo si, cuando el anestesiólogo presenta un paciente, le asigna, como grado del estado de conciencia, una puntuación Glasgow "entre 7 y 14"?


La escala de Goldman, con defectos y todo, es aún una de las más utilizadas para establecer riesgo cardiovascular.


¿Qué quieren decir los estratos de riesgo?


Por ejemplo: paciente varón de 28 años, sin antecedentes cardiovasculares, programado para artroscopía electiva de rodilla. Puntaje cero. Riesgo 1 (muy bajo, riesgo de muerte 0.2%)

El mismo paciente, pero esta vez programado para una cura de hernia inguinal convencional electiva. Puntaje tres (por cirugía intraperitoneal). Todavía riesgo 1 (muy bajo, riesgo de muerte 0.2%)

El mismo paciente, ahora programado para una apendicectomía de urgencia por apendicitis aguda. Puntaje siete (cirugía intraperitoneal + urgencia). Riesgo 2 (bajo, riesgo de muerte 2%)

Lo anterior no lo entienden muchos cardiólogos: el estado del aparato cardiovascular sigue siendo el mismo (sano) en las tres situaciones. Pero las circunstancias de la operación son las que provocan variaciones en el riesgo.

No es lo mismo operar electivamente que de urgencia. La cirugía de urgencia es de mayor riesgo, porque peligra la vida, porque se puede estar con estómago lleno o por estar deshidratado o perdiendo sangre. No es lo mismo operar fuera que dentro de la cavidad peritoneal, pues la manipulación del peritoneo, al operar el apéndice o una hernia, puede provocar, vía reflejo vagal, bradicardia severa o paro cardíaco.


Alguna vez en la clínica un herido de bala, joven y sin antecedentes patológicos, fue programado de urgencia para control quirúrgico de hemorragia grave por rotura de hígado. Estaba pálido, sudoroso, el pulso en 140 por minuto y la presión arterial 60/30 mmHg. En shock hipovolémico. ¿Y cuál fue el riesgo establecido por el cardiólogo? ¡UNO! (1) Todos sabían que el joven estaba en alto riesgo de fallecer por la cuantiosa pérdida de sangre y otros problemas. Cuando se pudo, reclamamos al colega ese desacierto. Y nos contestó, muy suelto de huesos, que el corazón del herido era "joven, sano y estaba en buen estado según el ecocardiograma, por ello lo catalogaba como riesgo 1 (muy bajo)".

La cirugía y la anestesia fueron un éxito. Pero si ese paciente fallecía (como era muy posible), según el cardiólogo y ante un juez o fiscal, había ingresado a quirófano en perfecto estado cardiovascular. Como consecuencia, el deterioro hemodinámico que ocasionó su muerte sería "¡culpa del anestesiólogo!".


Ya ven, estimados visitantes, el asunto es serio. Un cardiólogo desubicado puede dar al anestesiólogo más sobresaltos, angustias y agonías que una intubación difícil, un shock anafiláctico o un espasmo de laringe...
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