lunes, 31 de octubre de 2011

Cómo debería ser el tarifario de honorarios del anestesiólogo


Hace años no existían los seguros de salud privados, ni las entidades prestadoras de salud (EPS). En la práctica privada, cada médico estimaba sus honorarios de acuerdo a lo que él pensaba que valía (fama, post-grado en el exterior, equipos sofisticados). Los pacientes, si podían costear su atención, muy bien. Si no, había que acudir a un hospital público.


Hasta que llegaron las EPS. El asegurado compraba un seguro que garantizaba su atención en caso de enfermedad o intervención quirúrgica. Pero, si quería atenderse con un cirujano caro, la EPS pagaba honorarios hasta cierto límite, la diferencia la asumía el paciente.


Una vez operado el asegurado particular, pagaba al contado a la clínica su atención. Obtenía recibo por honorarios y facturas por gastos y se acercaba a las oficinas de la EPS para el reembolso respectivo. Y ahí empezaba el conflicto. A la EPS le parecían demasiado altos los honorarios o el costo de la habitación o los derechos de sala de operaciones y sólo estaba dispuesta a devolver al asegurado una mínima cantidad de dinero.


Ésto motivo cierto alejamiento de los asegurados de las EPS. Pagaban una alta póliza, pero igual tenían que pagar directamente al médico una cantidad importante. ¿Era el final de las compañías de seguros de salud?


No. ¡Qué suerte de las EPS! La sobre-oferta de médicos en nuestro país las benefició. Tanto doctor quería introducirse en el mercado, en muy dura competencia, que las EPS decidieron uniformizar el costo de los procedimientos: pagamos, por ejemplo, U$ 300.00 al cirujano por operar una apendicitis. No importa si el paciente tiene 90 años o veinte. No importa que padezca enfermedad cardíaca o esté sano. No importa que pese 120 kilos o 60. Son U$ 300.00 y punto. Si al Señor Cirujano le parece poco, bueno, hay una fila de otros diez cirujanos que van a aceptar gustosamente.


Y así se creó el abominable tarifario de honorarios médicos por procedimiento.

¿Y los honorarios del anestesiólogo? 25% de los honorarios del cirujano. ¿La operación duró ocho horas? No importa. ¿El paciente tuvo un infarto cardíaco hace seis meses? No importa. ¿Se trata de una vía aérea difícil? No importa. Es el infausto 25% y punto.


¿Es injusto, no? Pero, ¿qué se ha hecho para cambiar los acontecimientos? ¡Nada, absolutamente nada! ¿Por qué? En lo personal, opino que el grupo de anestesiólogos que ostenta titularidad en las clínicas de Lima (el tío Roldán, la tía Zauza, el "chato" Sancho y nuestra "chochera", el pelado Vitto Samuel) está conforme con lo que gana, no se hace problemas, más aún si otros anestesiólogos subempleados hacen todo el trabajo.

Pero estamos en la lucha, muy convencidos que ésto ha de cambiar.



Nunca los honorarios de anestesiólogo que son impuestos por una compañía van a ser justos. Así aumenten al 30 o al 40%. Pero una manera más equitativa de establecerlos es tomar en cuenta una variedad de factores, correspondientes al paciente y su estado físico (edad, enfermedades graves, alergias) y a la cirugía misma (duración, de alta complejidad, con monitoreo invasivo).


Echemos un vistazo a lo que hicieron los Costarricenses.

COLEGIO DE MÉDICOS DE COSTA RICA TARIFARIO DE HONORARIOS MÉDICOS

En Costa Rica no existía un tarifario que permitiera a los médicos, tener una referencia para la fijación de las tarifas de los procedimientos médicos.

Para definir los procedimientos y las tarifas se tomó como referencia los tarifarios similares existentes en otros países y los criterios de la Asociación Americana de Anestesiología.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES


1. Para definir los procedimientos y las tarifas se tomó como referencia los tarifarios similares existentes en otros países.

2. El establecimiento de las tarifas para cada procedimiento está determinado por 5 criterios: tiempo, habilidad, severidad de la enfermedad, riesgo para el paciente y riesgo para el médico.


3. En el caso de las tarifas para procedimientos de anestesia, el establecimiento de las tarifas para cada procedimiento está determinado por la suma de 4 criterios: tarifa base para pacientes sanos sin condiciones especiales (es la tarifa que aparece en el listado) + modificador por condición física del paciente + modificador por circunstancias especiales + ajuste por tiempo.

4. Las tarifas establecidas son de referencia y constituyen la tarifa mínima que debe ser cobrada por el médico. Esta tarifa mínima es de carácter legal y obligatorio y debe ser respetada en todo Costa Rica independientemente de la zona geográfica, así como también por todos los entes individuales, grupales, estatales y privados que utilicen los servicios médicos.

5. Las tarifas han sido definidas en dólares americanos para procurar mantener una actualización automática del valor en el tiempo, sin embargo, se recomienda que las tarifas sean revisadas por lo menos una vez al año o cuando las condiciones económicas del país tengan cambios significativos, esto para asegurar su vigencia y actualidad.

6. En el caso de que un procedimiento sea realizado por dos médicos, el médico principal cobra el 100% de la tarifa y cada médico auxiliar un 50% de la tarifa.

7. Si un procedimiento, consulta o peritaje es requerido en horario nocturno (de 18hrs a 06hrs), en feriados, sábados o domingos, el médico puede cobrar un recargo de 15% sobre la tarifa mínima.

8. Si un médico realiza más de un procedimiento en el mismo paciente, deberá negociarse previamente la tarifa.

GUÍA DE UTILIZACIÓN

1. El tarifario

El tarifario está dividido en procedimientos clínicos o quirúrgicos y en tarifas por anestesia, y ambos están constituidos por cinco columnas de la siguiente manera:

1. Código: indica el código numérico del procedimiento, establecido en el tarifario del Colegio de Médicos de Costa Rica y en el tarifario para anestesia.

2. Descripción del procedimiento: proporciona una descripción del procedimiento.

3. Unidades: es el valor que los listados de referencia le otorgan a los procedimientos, para pacientes sanos y sin condiciones especiales. No es un valor monetario.

4. Precio: es el valor monetario ya ajustado según los criterios comparativos entre países y el ajuste de valor de mercado actual en Costa Rica.

5. Observaciones: cualquier observación particular para ese procedimiento específico.

A lo largo del documento, para ambas opciones, existe un código descrito como: “otros procedimientos no listados anteriormente”, que deberá ser utilizado en el caso de que ninguno de los procedimientos anotados corresponda específicamente al realizado por el especialista.

El valor para este procedimiento, así como para algunos otros, se describe como CM (criterio médico) porque la tarifa debe ser asignada por el especialista según el caso particular.

Para diferenciar entre procedimientos clínicos o quirúrgicos y procedimientos de anestesia se ha colocado las siglas (CR-) a los códigos de procedimientos clínicos o quirúrgicos y las siglas (AN-) a los códigos de procedimientos de anestesia.

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS TARIFAS

1. Honorarios por estadía del paciente: en el cobro de honorarios por procedimiento quirúrgico, están incluidas las visitas diarias de los cirujanos a los pacientes, hasta por 5 días.

2. Procedimientos clínicos o quirúrgicos con dos médicos: En el caso de que un procedimiento sea realizado por dos médicos, el médico principal cobra el 100% de la tarifa y cada médico auxiliar un 50% de la tarifa.

3. Política de procedimientos múltiples: Si un médico realiza más de un procedimiento clínico o quirúrgico en el mismo paciente, en la misma vía de abordaje y en el mismo acto quirúrgico, deberá cobrar el 100% del honorario total por el procedimiento de más alto valor.

Si un médico realiza más de un procedimiento clínico o quirúrgico en el mismo paciente, con distinta vía de abordaje, o en diferente momento de tiempo en el día, cobrará los procedimientos con el 100% del honorario.

4. Cirugías bilaterales: El tarifario normalmente contempla los códigos de este tipo de cirugías. De no encontrarse listadas se cobra el 100% por cada lado de intervención quirúrgica.

5. Fijación del Precio: El precio establecido en el listado de códigos corresponde a la tarifa mínima que debe cobrarse para cada procedimiento establecido.

6. Fijación del precio para procedimientos de anestesia: El precio establecido en el listado de códigos es para paciente sano, sin condiciones especiales.

Para efectos de cobro final, debe considerarse:

Precio Final = A + B + C + D


A= Precio establecido en el listado de códigos para paciente sano sin condiciones especiales

Los servicios de anestesia incluidos en el precio base contemplan una visita pre y otra post-anestésica, la aplicación de la anestesia y la interpretación del monitoreo no invasivo como oximetría, ECG, temperatura y presión sanguínea.

Cada uno de los procedimientos como acceso venoso central, línea arterial, colocación de catéter epidural o bien posiciones diferentes a la supina o litotomía, tienen un valor base mínimo cada una de 5 unidades, independientemente del valor base del mismo procedimiento en otra parte del cuerpo.



B= Modificador por condición física * $40


C = Modificador por circunstancias especiales * $40




D= Duración en minutos (presencia continua del anestesiólogo) * $2,67


Otros modificadores no considerados en la fijación del precio.

Modificador por procedimientos inusuales: cuando el procedimiento es más extenso o complejo que lo usualmente requerido para dicho procedimiento. El valor para este procedimiento, se describe como CM (criterio médico) porque la tarifa debe ser asignada por el especialista según el caso particular.

Modificador por anestesia inusual: cuando un procedimiento que usualmente no requiere anestesia o la requiere de manera local, por circunstancias especiales debe ser realizado bajo anestesia general. El valor para este procedimiento, se describe como CM (criterio médico) porque la tarifa debe ser asignada por el especialista según el caso particular.
Para un ejemplo práctico, veamos este extracto de la exposición del Dr. Siu Wong:

VALOR DE LA UNIDAD ANESTÉSICA: 30 NUEVOS SOLES

Paciente de 75 años, hipertenso controlado, ASA II, que fue intervenido de urgencia por piocolecisto. Tiempo anestésico 120’
Valor básico En el listado se encuentra:
Procedimientos intraperitoneales de abdomen superior 7 + T,M
Unidades de tiempo 120 ‘ (2 uni. X cada 15’) 16
Unidades modificatorias:
ASA II 2
Urgencia 5
75 años (mayor de 70 años) 5
Total de Unidades modificatorias 12

TOTAL DE UNIDADES 7 + 16 +12 = 35 unidades

VALOR DE LA ANESTESIA: 35 X 30 = 1050.00 Nuevos soles
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