sábado, 10 de septiembre de 2016

Cómo el fentanilo acabó con la vida de la estrella de rock Prince. El anestesiólogo lo explica claro y simple


No soy humano, soy una paloma
Soy tu consciencia, soy amor
Todo lo que de verdad necesito saber
es que tú lo crees

Yeah, moriría por ti, yeah.
Querida, si así lo quieres
Moriría por ti.

I Would Die 4 U. Prince. Del álbum Purple Rain

Si usted, estimado visitante, ha sido alguna vez intervenido quirúrgicamente bajo anestesia general, anestesia regional o sedación-analgesia, muy probablemente se le ha aplicado la droga fentanilo.

El fentanilo es un narcótico de potente acción analgésica. Se le utiliza mucho en anestesiología para suprimir el dolor durante las cirugías: no basta con "dormir" al paciente (hipnosis), hay que proporcionarle también una adecuada analgesia a fin de que "soporte" el dolor de las incisiones en la piel, la introducción de clavos en huesos, etc. También se le utiliza para potenciar la sedación (técnica de sedación-analgesia) gracias a su acción de generar un trance de somnolencia y falta de sensibilidad.


Según la página web DefiniciónABC, un narcótico o estupefaciente es "un tipo de sustancia que consumida en diferentes dosis hacen entrar el individuo en un estado de adormecimiento, falta de sensibilidad, mareo, pérdida de conciencia y sueño. Todas estas sensaciones también generan placer al hacer que la persona entre en un estado de relajación y aflojamiento corporal y mental".


Sin embargo, una acción del fentanilo tan potente como la producir analgesia, euforia y/o placer por falta de sensibilidad y relajación corporal y mental, es la de depresión respiratoria. Por tal motivo, los anestesiólogos sólo administramos fentanilo a pacientes en sala de operaciones, en unidad de cuidados intensivos o intermedios o en unidad de shock-trauma, es decir, en ambientes que cuenten con equipo médico para manejar y revertir un posible paro respiratorio.

Se dice que Prince había dejado de abusar con drogas recreativas, populares entre estrellas de rock, como cocaína y crack, pero desarrolló adicción al fentanilo, droga que él mismo se inyectaba. No es difícil imaginar que, en búsqueda del máximo placer producto de su efecto de euforia, pérdida de sensibilidad y relajación, sucedió la sobredosis que causó paro respiratorio seguido de paro cardíaco y muerte.

Qué manera tan tonta de morir.

jueves, 26 de mayo de 2016

Cirugía de amígdalas en niños: ¿"sencilla" y de corta duración? Situación en que trabajo y honorarios del anestesiólogo son infravalorados


Existe en la colectividad la equivocada idea de la amigdalectomía (cirugía de extracción de amígdalas) en niños es un procedimiento sencillo. Como muestra tenemos la siguiente publicación.


Del mismo modo, pareciera que las compañías de seguros de salud tienen la misma equivocada idea, puesto que los honorarios médicos que pagan por amigdalectomía en pediatría son demasiado bajos.


Ahora, ¿en qué consiste el trabajo del anestesiólogo en este tipo de intervención?

Aparte de realizar la evaluación preanestésica, colocar rápidamente y con dolor mínimo un catéter intravenoso periférico, controlar funciones vitales, mantener al niño "adecuadamente dormido", la labor del anestesiólogo en la amigdalectomía tiene las siguientes particularidades:

1.- Colocar un tubo traqueal que selle de forma perfecta la vía aérea, De esta manera se evitará que sangre del lecho operatorio se introduzca en la tráquea y los pulmones.

2.- Vigilar atentamente que el instrumento abrebocas no presione en exceso el tubo traqueal, pues lo podría ocluir e impedir la ventilación de los pulmones.

Cualquier malposición del abrebocas podría presionar en exceso el tubo traqueal causando su oclusión (flecha verde)

3.- Lo más importante... ¡no fallar al momento del "despertar" de la anestesia! Es aquí donde ocurren las más severas complicaciones de la amigdalectomía. La manipulación quirúrgica provoca hinchazón de la vía aérea superior, Si a esto le sumamos un espasmo provocado por un inoportuno retiro del tubo traqueal, se producirá obstrucción del tracto respiratorio, asfixia y muerte.


Innegable que se trata de un trabajo de gran complejidad. Y por esto la compañía de seguros nos paga la miserable suma de US $37.00.

¡Una vergüenza!

lunes, 23 de mayo de 2016

Existen procedimientos médicos "simples", como la TAC en niños, que requieren anestesias complejas que merecen honorarios justos

Para que un niño pequeño permanezca inmóvil durante una TAC cerebral se requiere anestesia general y no una "simple" sedación, como muchos piensan. La TAC debe estar bien indicada, pues se corren los riesgos de la anestesia general
I

Hace algunos años cuando este blogger trabajaba en una conocida clínica privada del elegante barrio de Monterrico, en Lima, era común que durante las guardias se programaran niños pequeños para tomografía axial computarizada (TAC) cerebral. A la evaluación antes del procedimiento, encontrábamos pacientes en buenas condiciones quienes, según sus padres, habían tenido un leve "tropezón" o una no muy aparatosa caída de silla mientras jugaban. Realmente no consideraba necesaria la TAC (bastaba un periodo razonable de observación en la clínica), sin embargo pediatra y familiares del niño opinaban que sí, pues consideraban que el procedimiento era de muy bajo riesgo y que sólo requería una "pequeña" sedación.

Tremenda equivocación: la sedación no funciona en niños pequeños en TAC cerebral, se requiere anestesia general (con sus riesgos incluidos). Lo explicamos a continuación.

II

Una buena definición de sedación consciente es ésta:

La sedación consciente es “un nivel de consciencia mínimamente deprimido que retiene la capacidad del paciente para mantener independiente y continuamente su vía aérea y responder adecuadamente a estímulos físicos y órdenes verbales.
A. López-Andrade Jurado, M. Prieto Cuéllar, Mª J. García Sánchez, J. L. Martín Ruiz
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Centro de Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada


De la definición se desprende de que la sedación consciente tendrá éxito en pacientes capaces de colaborar con la tomografía, acatando órdenes sencillas como "no moverse", "pare la respiración", "no pestañear". Un niño pequeño somnoliento por efecto del sedante igual se va a mover sobre la mesa del tomógrafo, haciendo imposible el procedimiento y obligatoria la administración de anestesia general para una inmovilidad total. Cualquier ligero movimiento del paciente, incluso parpadeo o nistagmo, echará a perder las imágenes de la TAC cerebral.

Cualquier movimiento del niño durante la TAC cerebral, incluso simple parpadeo o nistagmo, puede echar a perder las imágenes. He aquí el importante papel del anestesiólogo

III

La TAC cerebral se puede considerar como un procedimiento "sencillo", de bajo riesgo y de corta duración. Pero si se realiza bajo anestesia general aparecen los riesgos de ésta. Mas, la participación de un anestesiólogo competente hace que los riesgos bajen al mínimo.

Ahora, en qué consiste el trabajo del anestesiólogo atendiendo a un niño pequeño en una TAC cerebral?

1. Lograr un nivel óptimo de anestesia que impida que el paciente se mueva (ni siquiera puede haber parpadeo ni nistagmo) pero manteniendo respiración espontánea y pulso y presión arterial estables.

2. Colocar un catéter venoso periférico para la administración de la sustancia de contraste que pueda estar indicada.

3. En caso de lesión cerebral severa, pérdida de consciencia, se debe intubar la tráquea y ventilar mecánicamente al paciente durante el procedimiento. El anestesiólogo termina recibiendo radiación que pone en peligro su salud.

Y cuánto cree usted, estimado visitante, que una compañía de seguros de salud peruana paga al especialista por el trabajo descrito?

¡30 dólares americanos!

Una vergüenza.

martes, 17 de mayo de 2016

Todos queremos una anestesia epidural segura pero, ¿sabe usted si al anestesiólogo le pagan lo justo por su trabajo? ¿Qué servicio espera recibir por honorarios baratos?


Navegando por internet encontramos esta página de un estudio de abogados que se vende como "expertos en reclamar por los errores cometidos durante la anestesia epidural". Aquí estos abogados no tienen ningún reparo en meter miedo al público enumerando "errores peligrosos" de los anestesiólogos durante la administración de una epidural (aún cuando hayan muchas inexactitudes). Del mismo modo, indirectamente amenazan al especialista en anestesia con ganarle el juicio y sacarle una considerable suma de dinero como indemnización, gracias a su "décadas de experiencia" en el manejo de casos de negligencia médica.

Veamos el anuncio.



Mucha gente le teme a la anestesia epidural: el dolor del pinchazo en la espalda, la posibilidad de que duela la operación, la idea de quedar "paralítico" después de la operación. Muchos pacientes en momentos previos a la cirugía se niegan a recibir anestesia epidural: prefieren estar dormidos. Ahora los abogados instan a las personas que hayan tenido alguna mala experiencia bajo anestesia epidural a denunciar al anestesista a la justicia por hacer mal su trabajo, y así obtener una jugosa indemnización.

Seguro se cree por ahí que por una anestesia epidural cobra un montón de plata. Total, su trabajo es muy complejo y se expone a ser severamente sancionado judicialmente en caso de error o negligencia. No es así. El Seguro Integral de Salud paga por anestesia epidural para cesárea... ¡50 dólares americanos!

Señor, señora paciente: ¿Qué calidad de anestesia epidural, qué prevención de complicaciones neurológicas (de la médula espinal), qué aminoración del riesgo quirúrgico cree usted que va a obtener por US$ 50.00? ¿No cree que con un anestesista barato es más probable que se den esos graves errores que describe el anuncio de los abogados?

viernes, 13 de mayo de 2016

Los honorarios del anestesiólogo en cirugía plástica no van de acuerdo a la complejidad del trabajo realizado

La equivocada idea de que el anestesiólogo tiene un rol secundario en la cirugía plástica: dar una simple "dormida" al paciente mientras el cirujano trabaja arduamente en una "obra de arte"

I

Una vez más tenemos que lamentar la muerte de una joven mujer sometida a una cirugía de liposucción en una conocida clínica de la ciudad de Lima, Perú. Veamos el reportaje:

video

Autoridades de la clínica -y no los médicos que atendieron a la paciente- declararon en una conferencia de prensa que "la muerte se debió a una embolia pulmonar" y que "si bien es cierto que la paciente tenía resultados normales en sus análisis preoperatorios, y que era considerada como de 'bajo riesgo', eso no quiere decir que el riesgo sea cero".

Esperamos que tras las investigaciones de rigor se determine si en realidad la muerte se debió a un hecho fortuito, como sostiene la clínica, y no a una negligencia médica. Aunque, de nuestra experiencia en el tema, podemos afirmar que pacientes jóvenes y sanos no hacen una embolia pulmonar de pura casualidad.

Surge la pregunta: ¿se tomaron las debidas precauciones y participó un anestesiólogo competente en el acto quirúrgico?


II

Según la American Society of Aesthetic Plastic Surgeons los principales factores que aumentan el riesgo en la liposucción son: 1) Inyección de grandes volúmenes de líquido y anestésico local, 2) Aspiración de grandes volúmenes de grasa, 3) Realizar varios procedimientos en el mismo acto quirúrgico, 4) Practicar la liposucción en pacientes con patologías agregadas y 5) Monitoreo inadecuado en casos de megaliposucción (aspiración de más de 5 litros de grasa).

Pues bien, es el anestesiólogo quien se encarga, además de proporcionar una buena anestesia, de vigilar que aquellas situaciones catalogadas como "factores de riesgo" no pongan en peligro la vida del paciente. Una labor no sólo de prevención, sino también de solución de las complicaciones que puedan presentarse.

No es poca cosa la labor del anestesiólogo en una cirugía de liposucción. Y sus honorarios tampoco deberían ser poca cosa.

III

En la práctica privada, las compañías de seguros de salud no otorgan cobertura al paciente en cirugía estética. Entonces, al menos en el papel, el especialista en anestesiología discute sus honorarios directamente con el paciente. Pero esto no sucede en el Perú. Aquí es el cirujano plástico es quien paga al anestesiólogo después de cobrar al paciente por el "paquete quirúrgico completo".

Una sugerencia, estimado visitante. Si va a ser intervenido por un cirujano plástico pregunte a cuánto ascienden los honorarios de quien va a administrar la anestesia. No se olvide que los honorarios se establecen de acuerdo a la complejidad del trabajo que se va a realizar (y de su calidad también).

jueves, 28 de abril de 2016

Cuando los honorarios del anestesiólogo deberían ser superiores a los del cirujano. Parte 3. El trabajo realizado en el manejo de un niño cardiópata que se opera del apéndice


Viene del post anterior: Parte 2

Una empresa prestadora de salud (EPS) le paga al anestesiólogo por una cirugía de apéndice el 30% de lo que le paga al cirujano con la idea, creemos, de que su labor se limita sólo a dormir al paciente con una inyección intravenosa, mientras que el cirujano trabaja duro cortando y cosiendo tejidos humanos,

Pero, qué tal si el paciente es "especial", en el sentido de que es niño, portador de una cardiopatía grave como la Tetralogía de Fallot (ver post anterior para detalles) que impide que sea programado para cualquier cirugía que no sea de urgencia. Vamos a ver en qué consiste el trabajo del anestesiólogo, además de la intubación/extubación traqueal, control de funciones vitales y de la profundidad anestésica, en este caso en particular.

1. En primer lugar el anestesiólogo debe haber seguido estudios de subespecialidad en anestesia cardiovascular, pues es la única manera de manejar un paciente cardíaco con alta probabilidad de complicarse.

2. Debe realizar una visita preoperatoria para evaluar exhaustivamente al paciente y diseñar un plan de anestesia a aplicar (drogas, técnicas, monitoreo), pues en en estos lances cualquier falla puede resultar en la muerte del niño.

Colocación de un catéter en la arteria radial (imagen de la izquierda) que permitirá medir la presión arterial en tiempo real (imagen de la derecha, curva de color rojo)

3. Una disminución brusca en la presión arterial puede empeorar la ya deficiente oxigenación de diversos órganos del cuerpo, de modo que no basta medir la presión con brazalete y de modo intermitente. Es necesario colocar un catéter en la arteria radial para monitorizar la presión en tiempo real.

Bebé con catéter venoso central. En la pantalla del monitor se ve en color azul la curva de la presión venosa central

4. La hidratación intravenosa se debe efectuar de manera perfecta. Un exceso de líquidos puede causar falla del corazón enfermo; un déficit de los mismos agravaría la deficiente oxigenación tisular. Por tanto debemos colocar un catéter venoso central en la vena yugular interna, tanto para medir la presión venosa central y ajustar la infusión de fluidos, como para administrar drogas que mejora la fuerza de contracción del corazón.

Es un montón de trabajo, ¿no?

Por su parte el cirujano, una vez que el niño está perfectamente "anestesiado" y "vigilado" procede a extraer el apéndice como lo haría en cualquier niño sano, pues la cardiopatía no ofrece dificultad adicional para la técnica quirúrgica (no se altera la anatomía).

No nos interesa cuánto gana el cirujano, bien merecidos tiene sus honorarios, pero en este caso en particular el trabajo del anestesiólogo es extremadamente complejo, y sus justos honorarios superarían largamente a los de quien extrae el apéndice.

Sólo US $50.00 fueron pagados a este blogger, anestesiólogo cardiovascular, por la última apendicectomía en niño que atendió. Así lo determina el tarifario SEGUS 3.0 vigente en el Perú. ¿Habrá algo más injusto?
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