viernes, 28 de noviembre de 2014

Lo malo de las cirugías electivas a las 5 o 6 de la mañana en la práctica privada


Hoy en día en las clínicas privadas de Lima no es infrecuente que se programen intervenciones quirúrgicas electivas a la inusual hora de las 5 o 6 de la mañana.

La principal razón podría ser la disponibilidad de tiempo del cirujano y, a veces, anestesiólogo. Un gran número de médicos ingresa a trabajar a un hospital público a las 08.00 horas, y una buena hora para programar una intervención quirúrgica electiva en la práctica privada, sin que interfiera con la labor hospitalaria, es muy temprano en la mañana.

Hasta aquí todo bien.


Pero existen dos problemas.

1.- En la mayoría de casos, la anestesia para una cirugía electiva (no de urgencia)  a las 5 o 6 de la mañana la administra el anestesiólogo que está de guardia nocturna (desde las 20.00 horas de anoche) o de guardia de 24 horas (desde las 08.00 horas de ayer). Ya podrá usted imaginar, estimado visitante, lo cansado que debe estar el colega y cómo ese cansancio podría influir negativamente en el curso de la operación. La enfermera instrumentista (también post guardia nocturna) podría estar muy agotada también.


2.- Se programan cirugías complejas (que no son de urgencia) para pacientes de muy alto riesgo (una manga gástrica en un obeso mórbido, por ejemplo), a una hora en que no hay otros anestesiólogos y/o cirujanos y/o especialistas diversos que puedan prestar su ayuda en caso de algún accidente anestésico (intubación difícil, paro cardiorrespiratorio) o quirúrgico (ruptura de vísceras, hemorragia grave).

Dos problemas a analizar concienzudamente antes de programar una cirugía electiva en la madrugada.

jueves, 27 de noviembre de 2014

Por qué el paciente no debe comer ni beber poco antes de que lo operen [parte 2]


John Bonham, ex baterista de Led Zeppelin, murió ahogado con su vómito

Viene del post anterior: Los peligros de la anestesia general con estómago lleno (1)

John Bonham ("Bonzo"), baterista de Led Zeppelin, murió el 25 de septiembre de 1980 por aspiración de vómito tras ingerir unos 40 vasos de vodka (acompañados, tal vez, con alguna otra "sustancia") en menos de 12 horas durante un día de borrachera. Contaba con sólo 32 años de edad.

Tal exceso hizo que Bonzo perdiera la consciencia. El mecanismo de protección de la vía aérea durante el vómito (situación de la epiglotis ocluyendo el ingreso a la laringe) está abolido en casos de pérdida de consciencia, como en la embriaguez extrema y bajo anestesia general.


Vemos en la imagen superior qué sucede con la vía aérea cuando se produce vómito y el individuo está consciente. No ingresa contenido estomacal a la laringe, pues está cerrada por la epiglotis.


Pero, en esta oportunidad (ver figura superior) el individuo está inconsciente. Se pierde el reflejo mediante el cual se cierra la laringe por la epiglotis. Cuando se produce vómito en estas circunstancias, mucha parte de éste se irá por laringe, tráquea, bronquios y, finalmente, pulmones. Si no hay atención inmediata vendrá la muerte por asfixia. Aún con pronta atención médica existe gran posibilidad de severa neumonía por aspiración de contenido gástrico ácido.

Por lo tanto, debe realizarse un ayuno estricto (nada de alimentos sólidos ni líquidos) por lo menos seis horas antes de una cirugía electiva (que no es de urgencia). Bajo anestesia general se puede desencadenar vómito (por aire en el estómago, por pujo, por manipulación quirúrgica) y el contenido gástrico puede anegar los pulmones. Claro está que la intubación de la tráquea protege a la vía aérea, pero existe un periodo de tiempo, entre la pérdida de consciencia y la colocación del tubo traqueal, en que se podría producir una bronco-aspiración de funestas consecuencias para el paciente. En niños el problema es mucho más grave.


Usted, estimado visitante, podrá decir que para operaciones con paciente despierto y consciente (anestesia regional o local) no importaría incumplir el ayuno de seis horas. La respuesta es que para cualquier anestesia regional o local, uno nunca sabe cuándo se podrán convertir en anestesia general. Para qué correr riesgos innecesarios.

Aclaración:

En caso de cirugía de urgencia no hay que esperar necesariamente a que transcurran seis horas desde la última comida o bebida. Si la salud y/o la vida del enfermo está en peligro no hay que perder tiempo para pasar a sala de operaciones. En anestesiología existen técnicas para evitar que el contenido gástrico (por una comida o bebida reciente) se aspire a los pulmones. Un anestesiólogo competente las conoce y aplica a la perfección.

Una vez más nuestro consejo: ¡Busque usted al mejor anestesiólogo así como busca al mejor cirujano!

No juegue con su vida.

Por qué el paciente no debe comer ni beber poco antes de que lo operen [parte 1]


Iniciamos la explicación del porqué lo peligroso de someterse a una anestesia general teniendo el estómago lleno.

¿Qué es la deglución?

Es una importante función compleja, en la que actúan músculos de los aparatos respiratorio y digestivo. Su objetivo es el transporte del bolo alimenticio al esófago evitando que se introduzca en la tráquea y, de ahí, a bronquios y pulmones. En ella intervienen diversas estructuras como son, la boca, la faringe, la laringe y el esófago. Consta de cuatro fases diferentes, las dos primeras fases se controlan voluntariamente, mientras que las dos últimas son involuntarias (reflejas).


1) Fase oral preparatoria
El alimento se muerde y se mastica para convertirlo en una masa (bolo alimenticio) homogénea fácil de tragar.

2) Fase oral propulsiva
Se lleva el bolo alimenticio encima de la lengua hacia el fondo de la boca, y cuando hace contacto con los pilares anteriores del paladar se inicia la parte refleja de la deglución.


3) Fase faríngea
En ella tiene lugar el paso del alimento al esófago evitando que:
a) El bolo pase a la nasofaringe, gracias al cierre del paladar blando y la detención de la respiración por una fracción de segundo. Se da una "coordinación" entre los centros cerebrales de la deglución y de la respiración.
b) El bolo vuelva a la boca, gracias a que el dorso de la lengua lo impide.
c) El bolo se introduzca en la tráquea, gracias a que la epiglotis cierra la glotis y también se cierran las cuerdas vocales.

Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vías respiratorias.
Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la vía aérea se abre para que la respiración continúe.

4) Fase esofágica
El bolo pasa a través del esfínter esofágico superior y de ahí va al estómago atravesando el esfínter esofágico inferior.

Animación de la de,glución
 ¿Qué es el vómito?

Es la expulsión violenta y con espasmos del contenido del estómago a través de la boca.

1) Acontecen contracciones fuertes y sostenidas de la porción alta del intestino delgado, del píloro y de la porción baja del estómago.

2) Se dilata el fundus estomacal, se relajan los esfínteres superior e inferior del esófago, se produce una inspiración y se cierra de la glotis (la laringe se cierra en el momento preciso para evitar que el vómito se dirija hacia los pulmones).


 3) Se contraen el diafragma y los músculos abdominales y del diafragma contribuyendo a que el estómago expulse su contenido a través de la boca.

Durante la deglución y el vómito, la epiglotis cierra la glotis ("puerta de entrada" a laringe-tráquea-bronquios) para impedir que alimentos o contenido gástrico ingresen a los pulmones, respectivamente. Esto se llama "protección de la vía aérea".


Durante estados de pérdida de consciencia, como en un estado de embriaguez extrema o al encontrarse un paciente bajo anestesia general, se pierde la propiedad del cierre de la vía aérea por la epiglotis. Si en estas circunstancias se produce vómito, mucho de éste se irá a los pulmones produciendo asfixia y neumonía por aspiración de contenido gástrico ácido.

Continúa en el próximo post: Parte 2 de este interesante tema

domingo, 23 de noviembre de 2014

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (3)

Dra. Adela Crush, ex jefa del servicio de cirugía cardíaca de un conocido instituto cardiovascular limeño, famosa for sus cantinfladas
Viene del post anterior: El anestesiólogo de retén 2

Y qué hay de los especialistas que no forman parte del equipo básico de guardia hospitalaria?

El cirujano plástico puede realizar "retén", pues mientras llega al hospital para colocar injertos de piel a un paciente gran quemado, el cirujano general puede haber compensado sus funciones vitales deteniendo, por ejemplo, una hemorragia severa.

El gastroenterólogo también puede realizar "retén", ya que mientras llega al hospital para ejecutar un taponamiento esofágico a un paciente con hemorragia digestiva alta severa, el médico internista puede haber optimizado sus funciones vitales, repuesto líquidos vía intravenosa y transfundido sangre.

Famoso cirujano cardíovascular Dr. Vittorio Chatín, quien tuvo el "mérito" de ser jefe de cirugía cardíaca sin saber operar las arterias coronarias del corazón

Ahora, ¿es obligatorio para el médico de "retén" contar con teléfono celular y auto propio para comunicarse y llegar a la sala de urgencias del hospital a tiempo? ¿O debería éste vivir cerca del hospital?

Según la ley, no.

Es deber del director del hospital proveer medio de comunicación y movilidad para que el especialista de "retén" pueda atender oportunamente la urgencia. Pero a muchas autoridades hospitalarias no les da la gana de cumplir con su deber.

¿Es justo dejar la vida de un paciente al azar? ¿A que el médico de "retén" tenga funcionando su celular o a que consiga un taxi a la brevedad en un distrito lejano y a horas de madrugada?

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (2)

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El gerente del Instituto del Corazón Dr. David, siempre despistado, tratando de recordar si existe una Ley del Trabajo Médico que reglamente guardias y retenes

Viene del post anterior: El anestesiólogo de retén (1)

¿Cuántas veces una gestante ha llegado a la sala de emergencia padeciendo de una hemorragia del tercer trimestre del embarazo y ha requerido ser llevada de inmediato a sala de operaciones para una cesárea de urgencia? ¿O un herido por arma blanca con sangrado masivo ha sido llevado, sin más trámite, al quirófano para realizarle la operación que le salve la vida? Los especialistas ginecólogo, cirujano, anestesiólogo (miembros del equipo básico de guardia), se encuentran en el hospital listos para intervenir.

¿Se imaginan qué sucedería si, al encontrarse de guardia de retén, estos especialistas demoraran tan sólo media hora en llegar al hospital para atender a los pacientes graves mencionados?

La autoridad hospitalaria que programa anestesiólogo (u otro especialista del equipo básico de guardia) de retén pone en peligro la vida de los pacientes y viola flagrantemente la ley.

Cirujano cardiovascular Dr. André Rey, pintoresco ex gerente del Instituto

Echemos una mirada al REGLAMENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO

Artículo 35º.- Al director médico o al responsable de la atención clínica le corresponde:
g) Asegurar la presencia y permanencia del personal necesario, en calificación y número, para garantizar una conveniente prestación de la atención;

Artículo 36º.- El establecimiento debe contar con personal suficiente e idóneo para garantizar la calidad y continuidad de la atención, en los horarios establecidos.


Más claro ni el agua.

En el próximo post finalizamos la serie. El anestesiólogo de retén 3

El anestesiólogo de retén o cómo las autoridades del hospital ponen en peligro la vida de los pacientes (1)


El anestesiólogo de retén es el colega programado de guardia pero que no se encuentra en el hospital. Si se presenta alguna emergencia, el jefe de guardia lo llamará para que  se haga presente lo más pronto posible. Ustedes se preguntarán, estimados visitantes, ¿y si llega a la sala de emergencia un herido de bala que sangra profusamente, y tiene que ser intervenido quirúrgicamente en el acto, no se morirá esperando al anestesiólogo, quien puede tener su casa lejos del hospital?

El anestesiólogo no puede estar de retén, tiene que estar en el hospital, muchas cirugías de urgencia no pueden esperar. Como su nombre lo indica, ¡SON DE URGENCIA!

Sin embargo, algunas despistadas autoridades hospitalarias, ya sea por desconocimiento de normas legales o por ahorrarse pago de guardias a especialistas, programan anestesiólogo de guardia de retén y no de guardia con presencia física, como lo indican la razón y la ley.

http://1.bp.blogspot.com/_9-3Dwd_h-FY/SwnTByl6zSI/AAAAAAAAATQ/ko9YCsAO0rU/s1600/Muy,+muy+Despistado+(Color)-100.jpg
Despistado parroquiano. Me recuerda a algunos directores de hospitales o clínicas. dibujitosconhumorblogspot.com
Veamos qué dice la Ley del Trabajo Médico de nuestro país, respecto a las guardias hospitalarias.

Artículo 22.- La guardia de retén tiene una duración de 12 horas. Se efectúa por médico-cirujanos cuya especialidad no está comprendida en el equipo básico. El profesional programado en retén permanece en disposición de ser llamado por el Jefe del Equipo de Guardia durante el turno correspondiente.

Ahora, qué especialistas están comprendidos en el equipo básico de guardia, según la ley?

Demos una mirada al Reglamento de la Ley 23536 de Trabajo y Carrera de los Profesionales de la Salud.

Artículo 16º.- El Equipo básico de guardia estará constituido fundamentalmente por: Médicos Internistas o Generales, Cirujanos Generales, Gíneco-Obstetras, Pediatras, Anestesiólogos, Traumatólogos, Enfermeras y Obstetrices, bajo la Jefatura del Médico Internista de más alto rango, cargo jerárquico o antigüedad a igualdad de éste.

Hemos demostrado, estimado visitante que, además de ser ilógico, programar anestesiólogo de guardia de retén (sin presencia física en el hospital, "al llamado") es ilegal.

En el próximo post continuamos. El anestesiólogo de retén 2
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