martes, 27 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (3)



Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 2

En la cirugía de manga gástrica, contar con un buen cirujano asegura mejorar la silueta y la salud; contar con un buen anestesiólogo asegura salvar la vida.


En artículos anteriores, describimos algunas bondades de la cirugía bariátrica, así como los pasos a seguir en una anestesia general para cirugía laparoscópica. Ahora vamos a tratar las implicancias de esos pasos de la anestesia en pacientes obesos.

1.- Mesa de operaciones y cuidados en la posición del paciente.


Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. En primer lugar, debe ser más ancha que para operados no obesos. En segundo lugar, canular vena periférica es más difícil en el obeso, a veces sólo queda colocar un catéter venosos central (¿lo hará con facilidad el anestesiólogo que está de turno ese día en la clínica?). En tercer lugar, antes de inyectar los anestésicos, es importante elevar la cabecera y acostar al obeso a su izquierda, para que su voluminoso abdomen no empuje demasiado hacia el tórax, dificultando la respiración. Hay que vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar heridas por presión y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Pregunta: ¿su cirujano le conversó de que se ocupará de este ítem?


2.- Intubación traqueal.

Los obesos, en mayor o menor medida, SON DIFÍCILES DE VENTILAR CON MASCARILLA E INTUBAR. Se trata de una vía aérea difícil ANTICIPADA. Cualquier error en su manejo puede significar la muerte del paciente.

La vía aérea del obeso presenta peculiaridades que pueden hacer difícil su manejo, tales como: apertura bucal restringida, infiltración grasa de partes blandaslaringe anterior más frecuente que en los no obesos, movilidad del cuello disminuida, circunferencia del cuello aumentada.

Aquí se muestra por qué es tan difícil ventilar a un obeso cuando éste está ya dormido y relajado
El anestesiólogo debe visitar al paciente en piso y evaluarlo antes de que vaya a quirófano. Así podrá tener un plan de cómo va a manejar la vía aérea. Hay diversas maneras de intubar a un obeso, reduciendo la posibilidad de complicaciones a un mínimo. Esta publicación no tiene como fin describir diferentes técnicas de intubación, sino llamar la atención de lo importante que es contar con un anestesiólogo competente y experto.

En el obeso, mucha veces no se puede localizar la glotis y, por tanto, no se logra introducir el tubo endotraqueal
Adicionalmente, se debe contar, a mano, con un cirujano capaz de realizar una vía aérea quirúrgica (traqueostomía) rápidamente, en caso que no se pueda intubar el paciente y se presenten serios problemas para poder brindar adecuada ventilación. Pregunta: ¿su cirujano le habló de quién va a ser su anestesiólogo? ¿cuán bueno será y cuánto va a recibir como honorarios, por semejante trabajo, en el que está su vida de por medio?

3.- Mantenimiento de la anestesia.

El obeso es muy proclive a complicaciones cariovasculares como: arritmias, isquemia miocárdica (posibilidad de infarto al corazón), hipertensión arterial y otras. No cree que le vendría muy bien un anestesiólogo cardiovascular, para que lo ponga a salvo de tales problemas?



En relación a la función respiratoria, la obesidad mórbida está asociada a alteraciones de los volúmenes pulmonares. Existe una reducción de la capacidad residual funcional (volumen de aire que permite soportar periodos sin respirar, por ejemplo, el tiempo que se demora en intubar el anestesiólogo), principalmente causada por el ascenso del diafragma. Deben calibrarse con exactitud los parámetros del ventilador mecánico para evitar hipoxemia (disminución del oxígeno sanguíneo).

En el obeso, debido a la gran presión dentro del abdomen, el diafragma asciende en gran magnitud, provocando una inadecuada expansión pulmonar, llevando a la hipoxemia
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la disposición de los fármacos administrados al compararse con la población no obesa. Importante es el criterio en el ajuste de las dosis de drogas anestésicas a emplear.

4.- Despertar de la anestesia - recuperación.

Antes de despertar al paciente obeso, es menester antagonizar los anestésicos cuya acción residual pueda causar problemas respiratorios en el postoperatorio (narcóticos, relajantes musculares). La extubación se debe realizar con el operado semisentado y consciente, pues de estar aún bajo efectos de la anestesia, los tejidos blandos de la orofaringe (lengua, mucosa) pueden ocluir la vía aérea abruptamente y resultar en edema agudo de pulmón, por aumento excesivo de la presión dentro del tórax, en su intento de vencer la obstrucción a la respiración.


En sala de recuperación, el paciente deberá permanecer semisentado y acostado hacia su izquierda, con el fin de evitar que el ascenso del diafragma dificulte la ventilación.


Estimado visitante: no ha sido nuestra intención asustarlo, pero esta es la realidad en la anestesia para la cirugía bariátrica en el paciente obeso. Usted sabía que se trata de una intervención quirúrgica muy delicada, por eso se preocupó en hallar un excelente y reputado cirujano. Ahora sabe que estamos ante una anestesia muy compleja. Preocúpese, pues, de hallar al mejor anestesiólogo.

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (2)


Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 1

El trascendental y decisivo rol del anestesiólogo en la cirugía bariátrica

Vamos a enumerar las etapas (y sub-etapas) de una anestesia general promedio para cirugía laparoscópica.

A) INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

1.- Acomodar al paciente en la mesa de operaciones. El paciente debe sentirse cómodo y es de rigor situarlo de modo que no se produzcan lesiones por presión, ni por estiramiento excesivo de extremidades


2.- Canular una vena periférica. Para la administración de líquidos (hidratación), anestésicos intravenosos y otros fármacos.


3.- Administración de anestésicos (dormir y relajar al paciente) y ventilación (oxigenación) con mascarilla. Antes de intubar al paciente debemos dormirlo, prevenir el dolor y la respuesta de hipertensión y taquicardia a la intubación y paralizarlo (relajarlo) para que no se oponga resistencia en la laringe al paso del tubo traqueal.


4.- Intubación traqueal. Con el fin de mantener siempre patente, permeable la vía aérea y permitir la ventilación mecánica. También para administrar algún anestésico inhalatorio.


B) MANTENIMIENTO. Mantener el nivel anestésico óptimo (no dolor, paciente dormido) y las mejores condiciones quirúrgicas (que no se mueva, que no puje el paciente). Proporcionar estabilidad cardiovascular y respiratoria. Mantener hidratación adecuada para preservar la función renal.


C) DESPERTAR DE LA ANESTESIA

1.- Antagonismo de hipnótico y/o relajante muscular y/o narcótico. Preparación para la extubación de la tráquea. Evitar prolongación importante de los efectos del los anestésicos en el postoperatorio, que podría ocasionar paro respiratorio y cardíaco.


2.- Extubación de la tráquea y vigilancia de la vía aérea y de la función respiratoria inmediata. Una vez el tubo fuera de la tráquea, evitar oclusión de la vía aérea por laxitud de tejidos blandos de la orofaringe, 


monitorizar frecuencia respiratoria y evaluar la oxigenación de la sangre.


Los tejidos blandos de la orofaringe (lengua) están laxos debido a anestesia residual, y su "caída" puede ocluir la vía aérea
3.- Traslado del paciente al Servicio de Recuperación. En la mejor posición que deje respirar más ampliamente y contribuya al control del dolor.


4.- Recuperación post-anestesia. Monitoreo del estatus cardiovascular y respiratorio del paciente, confort, tratamiento del dolor postoperatorio, administración de líquidos intravenosos, medicación sintomática (prurito, náuseas) y control del volumen de orina (vigilancia de la función renal).



Todo esto se refiere al paciente no obeso. Situaciones muy manejables. Pero, en el obeso surgen grandes y peligrosas dificultades en cada una de las etapas (y sub-etapas) de la anestesia. Para superarlas con éxito se requiere un anestesiólogo muy competente. Su capacidad, criterio y experiencia pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Continuará en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 3

lunes, 26 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia para cirugía contra la obesidad: manga gástrica (1)



"Obesidad es suicidio. Pero ésto no tiene que terminar de esta manera. Averigua cómo la cirugía bariátrica puede ayudar". Northern Bariatric Surgery Institute.

Este muy polémico slogan llegó, incluso, a ser prohibido en varias ciudades de Estados Unidos. Lo traemos a colación para resaltar la efectividad de la cirugía bariátrica, en el tratamiento de la obesidad mórbida.

El término “bariátrica” deriva de la palabra griega “barys”o “baros”, que significa “pesado” o “pesadez” o “peso que abruma”, y la palabra latina “iatria”, de “iatrikos”, que significa “relativo al tratamiento médico”. El término “bariátrico” se asocia con obesidad.


Los objetivos de la cirugía bariátrica son:

a) Disminuir el aporte de calorías y la formación de grasa corporal.
b) Estimular el consumo de la grasa ya formada.

La cirugía bariátrica se basa en dos principios:

a) La reducción de alimentos ingeridos, regulando la ingesta y el apetito.
b) Modificar cómo se absorben los alimentos.

La manga gástrica (gastric sleeve) o gastrectomia parcial vertical, es un procedimiento que induce pérdida de peso al reducir el tamaño o la capacidad gástrica, limitando drásticamente la ingesta de alimentos.


Se reseca una buena parte del estómago (resected stomach), quedando el tamaño de éste reducido a la "manga". Por lo tanto, se disminuye el apetito (el estómago se "llena" con menos alimento) y se disminuye la superficie gástrica de absorción de grasas.


Como anotáramos antes, la cirugía bariátrica es muy valiosa en el control de la obesidad.


Se realiza con las ventajas de la vídeo cirugía laparoscópica. El asunto de indicaciones, técnicas, contraindicaciones, riesgos, corresponde informar a los colegas cirujanos.

El procedimiento de manga gástrica se realiza bajo ANESTESIA GENERAL.

Y el paciente obeso mórbido... ES UN PACIENTE CON MUCHOS FACTORES DE RIESGO PARA LA ANESTESIA GENERAL.

Y se va a necesitar un ANESTESIÓLOGO extremadamente competente, para un adecuado manejo de esos factores de riesgo y llegar a un final feliz.


Continúa en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 2

miércoles, 21 de enero de 2015

Anestesia para cesárea en la gestante adolescente: el máximo reto para el anestesiólogo (parte 3)

Niñas que traen al mundo niños 
Viene del post anterior: Anestesia en la gestante adolescente. Parte 2

En el post anterior este blogger explicó por qué prefiere administrar anestesia general a pacientes adolescentes para la gran mayoría de intervenciones quirúrgicas, ya que éstos no suelen brindar el mínimo de colaboración para que una anestesia epidural -si está indicada- tenga éxito. Pero en el caso de una operación cesárea, por la posibilidad de depresión neonatal producida por anestésicos generales, es mejor administrar una anestesia regional menos "incómoda" para la paciente que la epidural.

Por tanto, para este blogger, la anestesia de elección para la cesárea en gestante adolescente (especialmente en menores de dieciséis años) es la espinal o raquídea.


Ventajas de la anestesia raquídea sobre la epidural en la gestante adolescente.

1.- Menor dolor a la inyección.

Las agujas para anestesia raquídea pueden ser tan finas como una aguja para inyección intradérmica y, por lo tanto, producir sólo un leve dolor al momento de la punción. En la imagen anterior se puede comparar el calibre de agujas epidural y raquídea.

2.- Bloqueo sensitivo más denso.

Una gestante a quien se administra con éxito una epidural no siente dolor durante la operación pero sí siente que la están operando. En otras palabras, cuando el cirujano corta la piel el bisturí puede percibirse como un objeto de "punta roma" que no duele y, al momento de la extracción fetal, se sienten sus manos moverse en el interior del abdomen siempre sin causar dolor. Previa explicación del asunto, una paciente adulta tolera las situaciones descritas pero una adolescente joven no.

Con la anestesia raquídea el bloqueo es "total" y la adolescente no sentirá ni dolor ni los movimientos de las manos de los cirujanos.


Desventajas de la anestesia raquídea.

1.- Cefalea post anestésica.

A pesar de utilizarse una aguja raquídea "fina", en algunos pocos casos puede presentarse dolor de cabeza al día siguiente de la operación. Felizmente, de suceder así, el problema se solucionará solo tras dos o tres días de reposo en cama.

Mientras más "fina" sea la aguja utilizada menor la probabilidad de aparición y de duración e intensidad de la cefalea.

2.- Angustia por parálisis de la mitad inferior del cuerpo.

Una vez administrada la anestesia raquídea la adolescente puede entrar en pánico al no sentir sus miembros inferiores ni poder moverlos. En este caso es recomendable distraer y brindar confort a la paciente hasta que el feto sea extraído para luego agregar sedación ("dormirla") hasta el final de la cirugía. 

Anestesia para cesárea en la gestante adolescente: el máximo reto para el anestesiólogo (parte 2)



Para que una anestesia regional (epidural, raquídea, bloqueo de plexo braquial) funcione a plenitud se requiere un importante grado de colaboración del paciente. Una anestesia bien administrada logrará que no haya dolor durante la cirugía, pero esta experiencia no está exenta de momentos un poco desagradables como punción para inyecciones, el frío del quirófano, el estar inmóvil durante la operación, verse rodeado por gente extraña y el lógico miedo a la posibilidad de que “algo salga mal y me provoque dolor o la muerte”.

Esos momentos un tanto desagradables pueden ser tolerados por un adulto, pero no por un niño. Por ese motivo a los niños no se administra anestesia regional a menos que se acompañe con sedación profunda, lo que en la práctica es lo mismo que anestesia general.

Para este blogger un adolescente tiene el tamaño y la contextura de un adulto pero la mentalidad de un niño. Y esa mentalidad de niño hace prever que no va a “colaborar” o “no la va a pasar bien” durante una anestesia epidural. No va a sentir dolor durante la cirugía pero el miedo al pinchazo de la canulación de vena periférica y administración de la anestesia, el frío del quirófano, lo dura que se siente la mesa de operaciones, la inmovilidad, el miedo a personas desconocidas y a la posibilidad de eventos adversos va a hacer que llore, grite y se mueva bruscamente haciendo imposible la realización del acto quirúrgico.


En cualquier cirugía es preferible en un adolescente administrar anestesia general intravenosa, inhalatoria o una combinación de ambas (balanceada), pero en el caso de una cesárea existe la posibilidad de que anestésicos inhalatorios o intravenosos puedan llegar al feto y ocasionar posterior depresión neonatal.

Entonces volvemos a pensar en la necesidad de administrar anestesia regional a la gestante adolescente para cesárea. Si la epidural no va a ser muy bien tolerada (mientras más joven es la adolescente el problema es mayor) una buena alternativa sería la anestesia raquídea.


En el próximo post continuamos con la explicación. Anestesia en la gestante adolescente. Parte 3

Anestesia para cesárea en la gestante adolescente: el máximo reto para el anestesiólogo (parte 1)


El embarazo en la adolescente ofrece múltiples problemas sociales y médicos (ver reporte periodístico abajo). Y cuando llega a sala de operaciones una niña embarazada de trece años para que le practique una cesárea se genera toda una conmoción en su personal médico y de enfermería.

Administrar una anestesia regional exitosa para cesárea a una niña-mujer no es una tarea fácil. Exige del anestesiólogo ser altamente calificado y extremadamente humano.


Tengo el honor y el orgullo de haber sido anestesiólogo de la prestigiosa ex Maternidad de Lima (hoy Instituto Materno Perinatal del Perú) por lo que me permito con ustedes compartir, en los próximos posts, mi humilde experiencia en el manejo de la gestante adolescente programada para operación cesárea.



ONU: Hay más de siete millones de embarazos adolescentes cada año

Miércoles 30 de octubre del 2013 | 12:40

Unas 70,000 menores mueren por complicaciones en el parto y 3,2 millones tienen abortos peligrosos, alertó Naciones Unidas.

En los países pobres, los embarazos no son el resultado de una elección deliberada sino a la ausencia de elección. (EFE)
En los países pobres, los embarazos no son el resultado de una elección deliberada sino a la ausencia de elección. (EFE)
Naciones Unidas manifestó su preocupación por la suerte de más de siete millones de adolescentes que cada año se convierten en madres, principalmente en países en desarrollo.
Cada día, *20,000 jóvenes menores de 18 años traen un hijo al mundo en las referidas naciones *, que acapara el 95% de los casos, según un informe sobre la población mundial 2013 realizado por el Fondo de Naciones Unidas para la Población (UNFPA) y que se presentó hoy en Londres.
En los países industrializados se registran 680,000 nacimientos anuales de adolescentes, más de la mitad en Estados Unidos.
Una menor de cada cinco –aunque en Níger se eleva a una de cada dos (51%)– se convierte en madreen el mundo en desarrollo.
De los 7,3 millones de jóvenes menores que se convierten en madres cada año, 2 millones tienen menos de 15 años, dice el informe. “En países como Bangladesh, Guinea, Mali, Mozambique, Níger y Chad, una joven de cada 10 es madre antes de los 15 años”, señala el informe.
Según las encuestas que ha realizado la UNFPA para elaborar este informe, el 19% de las mujeres de entre 20 y 24 años en los países en desarrollo tuvieron su primer hijo antes de los 18 años.
De esta muestra que representa a 36,4 millones de mujeres, cerca de la mitad (17,4 millones) viven en el sureste asiático, 10,1 millones en el África subsahariana y 4,5 millones en América Latina y el Caribe.
El “principal factor determinante” de los embarazos precoces es el bajo nivel educativo, así como los matrimonios de niñas.
El informe muestra, no obstante, que ha disminuido la frecuencia de los embarazos en los países en desarrollo, sobre todo entre las niñas de menos de 15 años, lo que se atribuye en gran parte “a la disminución de los matrimonios concertados con niñas muy jóvenes”.
No obstante, si se mantiene la tendencia actual en el África subsahariana “se espera que el número de niñas de menos de 15 años que serán madres pasará de 2 millones por año en la actualidad, a 3,3 millones en 2030”.
Estos embarazos precoces duplican el riesgo de muerte o de fístulas obstétricas (lesiones internas que entrañan incontinencia) para las menores de 15 años.
Cada año, 70,000 adolescentes mueren por complicaciones en el embarazo y en el parto y 3,2 millones tienen abortos peligrosos.
“Muy a menudo, la sociedad echa la culpa a las adolescentes de los embarazos, pero en la mayoría de los casos, los embarazos no son el resultado de una elección deliberada sino a la ausencia de elección y a circunstancias ajenas a su voluntad”, dijo explicó el doctor Babatunde Osotimehin, supervisor del informe.
“Debemos reflexionar sobre los cambios que hay que introducir en las políticas y en las normas aplicadas por las familias, las comunidades y los poderes públicos”, recomendó.

Continúa en el próximo post: Anestesia en la gestante adolescente. Parte 2
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