martes, 17 de febrero de 2015

A propósito de la anestesia para la operación de liposucción: cómo evitar complicaciones fatales. Parte 2


Viene del post anterior: Parte 1

La liposucción abdominal es uno de los procedimientos de cirugía estética más comúnmente practicados. La comprensión de los cambios fisiológicos que suceden durante la operación (con la grasa aspirada el cuerpo pierde importantes cantidades de sangre y fluidos que pueden descompensar al paciente) y los progresos en las técnicas quirúrgicas y anestésicas hace que hoy en día se aspiren grandes volúmenes de grasa en una sola intervención.

La liposucción abdominal no es una operación libre de riesgos. Existe posibilidad de ocurrencia de complicaciones (digamos) quirúrgicas como trombosis venosa, tromboembolia pulmonar, embolia grasa, perforación de órganos abdominales y (digamos) anestésicas como sobrecarga hídrica con edema pulmonar, toxicidad por lidocaína y otras propias de la anestesia general y regional. Por tanto, creemos que este procedimiento se debería llevar a cabo en una sala de operaciones y no en un simple consultorio médico.

Muchas liposucciones se llevan a cabo bajo anestesia local (con total manejo y responsabilidad del cirujano), pero la necesidad de sedación, analgesia complementaria, y anestesia regional o general y monitoreo en cirugías de aspiración de grandes volúmenes de grasa (megaliposucción) y con posición prona ("boca abajo") del paciente hacen indispensable la presencia de un anestesiólogo en el quirófano.

En una liposucción abdominal, la tarea  del anestesiólogo abarca dos grandes aspectos:

1.- La administración de sedación, analgesia, anestesia general y/o regional, brindando confort y seguridad al paciente y facilidades para operar al cirujano.

No son infrecuentes complicaciones del sistema respiratorio durante una liposucción por mal manejo de la vía aérea con el paciente en posición prona

2,- Manejo y solución de probables complicaciones intraoperatorias como hipoxia secundaria a sedación (¡mucho cuidado si el paciente está en posición prona o "boca abajo"), toxicidad por anestésicos locales (en la liposucción se inyectan abundantes dosis de lidocaína) y alteraciones del equilibrio de agua y electrolitos debido a sangrado y gran pérdida de líquidos junto a la grasa aspirada.

Entonces, por lo mencionado líneas arriba, puede usted darse cuenta, estimado visitante, de la importancia de elegir un anestesiólogo competente para una cirugía de liposucción abdominal.

lunes, 16 de febrero de 2015

A propósito de la anestesia para la operación de liposucción: cómo evitar complicaciones fatales. Parte 1



Muchas de las complicaciones fatales en una operación de liposucción abdominal ocurren por la no presencia en quirófano de un anestesiólogo competente.

En este tipo de cirugía la labor del anestesiólogo no sólo se limita al control del dolor sino también a la compensación de alteraciones en el organismo producto del sangrado y pérdida de líquidos que trae consigo la extracción de grandes cantidades de grasa abdominal.

Presentamos el siguiente reporte periodístico a propósito de los cuidados anestésicos -que explicaremos en el próximo post- en la muy popular liposucción.

PAMELA VEGA CRUZ LLEGÓ DE ESPAÑA EL DOMINGO PARA VISITAR A SU ABUELA EN COCHABAMBA
Una mujer muere durante una cirugía de liposucción
Viernes, 05 de diciembre de 2014
Una mujer muere durante una cirugía de liposucción
Archivo / Digital. Cochabamba, donde Pamela se sometió a cirugía
Gente / Cochabamba

Pamela Vega Cruz, de 35 años, llegó el domingo de España a Cochabamba con la esperanza de visitar a su abuela y aprovechar su estancia para someterse a una cirugía estética. Nunca imaginó que lo que debía ser una simple intervención quirúrgica acabaría perforando sus pulmones, hígado y bazo.
Pamela acudió a una clínica particular de la ciudad para hacerse una liposucción de la grasa del abdomen. La cita era para el miércoles a las 8:00.
Era "una cirugía pequeña y no tenía demasiada complicación”, le había indicado a Pamela la médica que la operó, Daysi V., según el relato de sus familiares.
Estaba programado que la intervención médica concluya a las 11:00. Sin embargo, al mediodía del miércoles la abuela de Pamela recibió una llamada de la clínica privada para informarle de que su nieta "no había resistido la intervención”.
De acuerdo con el examen forense, la causa de la muerte fue una hemorragia masiva interna, es decir, un shock hipovolémico, a causa de la perforación de los pulmones, el hígado y bazo.
La tía de Pamela, Florinda Gutiérrez, indicó que esperarán que la madre de Pamela, que también vive en España, llegue para el velatorio y el entierro de su hija. La familia pide que encarcelen a la médica que practicó la intervención.
El abogado de los familiares de la víctima, Eduardo Mérida, manifestó que por el momento y hasta que el fiscal no determine algún indicio, no se puede hablar de negligencia médica.
El abogado de la médica, Ricardo Avilés, manifestó que se trata de un caso fortuito. "Aquí no concurre un ánimo de dolo, una premeditación, es un evento fortuito”, aseguró e indicó que se basará en la experiencia de más de 25 años que posee su cliente.
El director de la Fuerza Especial de Lucha Contra el Crimen de Cochabamba, Ronald Zabala, informó que la profesional en salud fue convocada para que brinde una declaración.

Comentarios y explicaciones del caso en el próximo post: Anestesia en liposucción. Parte 2

martes, 27 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (3)



Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 2

En la cirugía de manga gástrica, contar con un buen cirujano asegura mejorar la silueta y la salud; contar con un buen anestesiólogo asegura salvar la vida.


En artículos anteriores, describimos algunas bondades de la cirugía bariátrica, así como los pasos a seguir en una anestesia general para cirugía laparoscópica. Ahora vamos a tratar las implicancias de esos pasos de la anestesia en pacientes obesos.

1.- Mesa de operaciones y cuidados en la posición del paciente.


Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. En primer lugar, debe ser más ancha que para operados no obesos. En segundo lugar, canular vena periférica es más difícil en el obeso, a veces sólo queda colocar un catéter venosos central (¿lo hará con facilidad el anestesiólogo que está de turno ese día en la clínica?). En tercer lugar, antes de inyectar los anestésicos, es importante elevar la cabecera y acostar al obeso a su izquierda, para que su voluminoso abdomen no empuje demasiado hacia el tórax, dificultando la respiración. Hay que vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar heridas por presión y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Pregunta: ¿su cirujano le conversó de que se ocupará de este ítem?


2.- Intubación traqueal.

Los obesos, en mayor o menor medida, SON DIFÍCILES DE VENTILAR CON MASCARILLA E INTUBAR. Se trata de una vía aérea difícil ANTICIPADA. Cualquier error en su manejo puede significar la muerte del paciente.

La vía aérea del obeso presenta peculiaridades que pueden hacer difícil su manejo, tales como: apertura bucal restringida, infiltración grasa de partes blandaslaringe anterior más frecuente que en los no obesos, movilidad del cuello disminuida, circunferencia del cuello aumentada.

Aquí se muestra por qué es tan difícil ventilar a un obeso cuando éste está ya dormido y relajado
El anestesiólogo debe visitar al paciente en piso y evaluarlo antes de que vaya a quirófano. Así podrá tener un plan de cómo va a manejar la vía aérea. Hay diversas maneras de intubar a un obeso, reduciendo la posibilidad de complicaciones a un mínimo. Esta publicación no tiene como fin describir diferentes técnicas de intubación, sino llamar la atención de lo importante que es contar con un anestesiólogo competente y experto.

En el obeso, mucha veces no se puede localizar la glotis y, por tanto, no se logra introducir el tubo endotraqueal
Adicionalmente, se debe contar, a mano, con un cirujano capaz de realizar una vía aérea quirúrgica (traqueostomía) rápidamente, en caso que no se pueda intubar el paciente y se presenten serios problemas para poder brindar adecuada ventilación. Pregunta: ¿su cirujano le habló de quién va a ser su anestesiólogo? ¿cuán bueno será y cuánto va a recibir como honorarios, por semejante trabajo, en el que está su vida de por medio?

3.- Mantenimiento de la anestesia.

El obeso es muy proclive a complicaciones cariovasculares como: arritmias, isquemia miocárdica (posibilidad de infarto al corazón), hipertensión arterial y otras. No cree que le vendría muy bien un anestesiólogo cardiovascular, para que lo ponga a salvo de tales problemas?



En relación a la función respiratoria, la obesidad mórbida está asociada a alteraciones de los volúmenes pulmonares. Existe una reducción de la capacidad residual funcional (volumen de aire que permite soportar periodos sin respirar, por ejemplo, el tiempo que se demora en intubar el anestesiólogo), principalmente causada por el ascenso del diafragma. Deben calibrarse con exactitud los parámetros del ventilador mecánico para evitar hipoxemia (disminución del oxígeno sanguíneo).

En el obeso, debido a la gran presión dentro del abdomen, el diafragma asciende en gran magnitud, provocando una inadecuada expansión pulmonar, llevando a la hipoxemia
Los pacientes obesos presentan alteraciones en la disposición de los fármacos administrados al compararse con la población no obesa. Importante es el criterio en el ajuste de las dosis de drogas anestésicas a emplear.

4.- Despertar de la anestesia - recuperación.

Antes de despertar al paciente obeso, es menester antagonizar los anestésicos cuya acción residual pueda causar problemas respiratorios en el postoperatorio (narcóticos, relajantes musculares). La extubación se debe realizar con el operado semisentado y consciente, pues de estar aún bajo efectos de la anestesia, los tejidos blandos de la orofaringe (lengua, mucosa) pueden ocluir la vía aérea abruptamente y resultar en edema agudo de pulmón, por aumento excesivo de la presión dentro del tórax, en su intento de vencer la obstrucción a la respiración.


En sala de recuperación, el paciente deberá permanecer semisentado y acostado hacia su izquierda, con el fin de evitar que el ascenso del diafragma dificulte la ventilación.


Estimado visitante: no ha sido nuestra intención asustarlo, pero esta es la realidad en la anestesia para la cirugía bariátrica en el paciente obeso. Usted sabía que se trata de una intervención quirúrgica muy delicada, por eso se preocupó en hallar un excelente y reputado cirujano. Ahora sabe que estamos ante una anestesia muy compleja. Preocúpese, pues, de hallar al mejor anestesiólogo.

Todo sobre la anestesia en cirugía contra la obesidad: manga gástrica (2)


Viene del post anterior: Anestesia en cirugía bariátrica parte 1

El trascendental y decisivo rol del anestesiólogo en la cirugía bariátrica

Vamos a enumerar las etapas (y sub-etapas) de una anestesia general promedio para cirugía laparoscópica.

A) INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA

1.- Acomodar al paciente en la mesa de operaciones. El paciente debe sentirse cómodo y es de rigor situarlo de modo que no se produzcan lesiones por presión, ni por estiramiento excesivo de extremidades


2.- Canular una vena periférica. Para la administración de líquidos (hidratación), anestésicos intravenosos y otros fármacos.


3.- Administración de anestésicos (dormir y relajar al paciente) y ventilación (oxigenación) con mascarilla. Antes de intubar al paciente debemos dormirlo, prevenir el dolor y la respuesta de hipertensión y taquicardia a la intubación y paralizarlo (relajarlo) para que no se oponga resistencia en la laringe al paso del tubo traqueal.


4.- Intubación traqueal. Con el fin de mantener siempre patente, permeable la vía aérea y permitir la ventilación mecánica. También para administrar algún anestésico inhalatorio.


B) MANTENIMIENTO. Mantener el nivel anestésico óptimo (no dolor, paciente dormido) y las mejores condiciones quirúrgicas (que no se mueva, que no puje el paciente). Proporcionar estabilidad cardiovascular y respiratoria. Mantener hidratación adecuada para preservar la función renal.


C) DESPERTAR DE LA ANESTESIA

1.- Antagonismo de hipnótico y/o relajante muscular y/o narcótico. Preparación para la extubación de la tráquea. Evitar prolongación importante de los efectos del los anestésicos en el postoperatorio, que podría ocasionar paro respiratorio y cardíaco.


2.- Extubación de la tráquea y vigilancia de la vía aérea y de la función respiratoria inmediata. Una vez el tubo fuera de la tráquea, evitar oclusión de la vía aérea por laxitud de tejidos blandos de la orofaringe, 


monitorizar frecuencia respiratoria y evaluar la oxigenación de la sangre.


Los tejidos blandos de la orofaringe (lengua) están laxos debido a anestesia residual, y su "caída" puede ocluir la vía aérea
3.- Traslado del paciente al Servicio de Recuperación. En la mejor posición que deje respirar más ampliamente y contribuya al control del dolor.


4.- Recuperación post-anestesia. Monitoreo del estatus cardiovascular y respiratorio del paciente, confort, tratamiento del dolor postoperatorio, administración de líquidos intravenosos, medicación sintomática (prurito, náuseas) y control del volumen de orina (vigilancia de la función renal).



Todo esto se refiere al paciente no obeso. Situaciones muy manejables. Pero, en el obeso surgen grandes y peligrosas dificultades en cada una de las etapas (y sub-etapas) de la anestesia. Para superarlas con éxito se requiere un anestesiólogo muy competente. Su capacidad, criterio y experiencia pueden ser la diferencia entre la vida y la muerte.

Continuará en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 3

lunes, 26 de enero de 2015

Todo sobre la anestesia para cirugía contra la obesidad: manga gástrica (1)



"Obesidad es suicidio. Pero ésto no tiene que terminar de esta manera. Averigua cómo la cirugía bariátrica puede ayudar". Northern Bariatric Surgery Institute.

Este muy polémico slogan llegó, incluso, a ser prohibido en varias ciudades de Estados Unidos. Lo traemos a colación para resaltar la efectividad de la cirugía bariátrica, en el tratamiento de la obesidad mórbida.

El término “bariátrica” deriva de la palabra griega “barys”o “baros”, que significa “pesado” o “pesadez” o “peso que abruma”, y la palabra latina “iatria”, de “iatrikos”, que significa “relativo al tratamiento médico”. El término “bariátrico” se asocia con obesidad.


Los objetivos de la cirugía bariátrica son:

a) Disminuir el aporte de calorías y la formación de grasa corporal.
b) Estimular el consumo de la grasa ya formada.

La cirugía bariátrica se basa en dos principios:

a) La reducción de alimentos ingeridos, regulando la ingesta y el apetito.
b) Modificar cómo se absorben los alimentos.

La manga gástrica (gastric sleeve) o gastrectomia parcial vertical, es un procedimiento que induce pérdida de peso al reducir el tamaño o la capacidad gástrica, limitando drásticamente la ingesta de alimentos.


Se reseca una buena parte del estómago (resected stomach), quedando el tamaño de éste reducido a la "manga". Por lo tanto, se disminuye el apetito (el estómago se "llena" con menos alimento) y se disminuye la superficie gástrica de absorción de grasas.


Como anotáramos antes, la cirugía bariátrica es muy valiosa en el control de la obesidad.


Se realiza con las ventajas de la vídeo cirugía laparoscópica. El asunto de indicaciones, técnicas, contraindicaciones, riesgos, corresponde informar a los colegas cirujanos.

El procedimiento de manga gástrica se realiza bajo ANESTESIA GENERAL.

Y el paciente obeso mórbido... ES UN PACIENTE CON MUCHOS FACTORES DE RIESGO PARA LA ANESTESIA GENERAL.

Y se va a necesitar un ANESTESIÓLOGO extremadamente competente, para un adecuado manejo de esos factores de riesgo y llegar a un final feliz.


Continúa en el próximo post: Anestesia en cirugía bariátrica. Parte 2

miércoles, 21 de enero de 2015

Anestesia para cesárea en la gestante adolescente: el máximo reto para el anestesiólogo (parte 3)

Niñas que traen al mundo niños 
Viene del post anterior: Anestesia en la gestante adolescente. Parte 2

En el post anterior este blogger explicó por qué prefiere administrar anestesia general a pacientes adolescentes para la gran mayoría de intervenciones quirúrgicas, ya que éstos no suelen brindar el mínimo de colaboración para que una anestesia epidural -si está indicada- tenga éxito. Pero en el caso de una operación cesárea, por la posibilidad de depresión neonatal producida por anestésicos generales, es mejor administrar una anestesia regional menos "incómoda" para la paciente que la epidural.

Por tanto, para este blogger, la anestesia de elección para la cesárea en gestante adolescente (especialmente en menores de dieciséis años) es la espinal o raquídea.


Ventajas de la anestesia raquídea sobre la epidural en la gestante adolescente.

1.- Menor dolor a la inyección.

Las agujas para anestesia raquídea pueden ser tan finas como una aguja para inyección intradérmica y, por lo tanto, producir sólo un leve dolor al momento de la punción. En la imagen anterior se puede comparar el calibre de agujas epidural y raquídea.

2.- Bloqueo sensitivo más denso.

Una gestante a quien se administra con éxito una epidural no siente dolor durante la operación pero sí siente que la están operando. En otras palabras, cuando el cirujano corta la piel el bisturí puede percibirse como un objeto de "punta roma" que no duele y, al momento de la extracción fetal, se sienten sus manos moverse en el interior del abdomen siempre sin causar dolor. Previa explicación del asunto, una paciente adulta tolera las situaciones descritas pero una adolescente joven no.

Con la anestesia raquídea el bloqueo es "total" y la adolescente no sentirá ni dolor ni los movimientos de las manos de los cirujanos.


Desventajas de la anestesia raquídea.

1.- Cefalea post anestésica.

A pesar de utilizarse una aguja raquídea "fina", en algunos pocos casos puede presentarse dolor de cabeza al día siguiente de la operación. Felizmente, de suceder así, el problema se solucionará solo tras dos o tres días de reposo en cama.

Mientras más "fina" sea la aguja utilizada menor la probabilidad de aparición y de duración e intensidad de la cefalea.

2.- Angustia por parálisis de la mitad inferior del cuerpo.

Una vez administrada la anestesia raquídea la adolescente puede entrar en pánico al no sentir sus miembros inferiores ni poder moverlos. En este caso es recomendable distraer y brindar confort a la paciente hasta que el feto sea extraído para luego agregar sedación ("dormirla") hasta el final de la cirugía. 
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