lunes, 21 de julio de 2014

El aborto terapéutico (3): ¿si el embarazo convierte en mortal a una cardiopatía (estenosis mitral severa), por qué no interrumpirlo para salvar la vida de la gestante?


Viene del post anterior: Una descripción simple y clara de la estenosis mitral

Una mujer portadora de estenosis mitral severa tiene principalmente tres potenciales graves problemas que amenazan su vida:

1.- Fibrilación auricular: arritmia que puede desencadenar taquicardias malignas que terminan en falla cardíaca.

2.- Trombos en la aurícula izquierda que al salir del corazón pueden constituirse en émbolos y dañar severamente al cerebro.

3.- Edema agudo de pulmón: el "represamiento" de sangre a partir de la aurícula derecha ocasiona que los pulmones se llenen de líquido produciéndose asfixia.

Ahora, ¿qué sucede si esta mujer se embaraza? ¿Cómo afecta el embarazo a su enfermedad cardíaca?


En el embarazo se producen, entre otros, cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular como elevación de la frecuencia cardíaca y aumento del volumen sanguíneo, y en el sistema hematológico como hipercoagulabilidad (la sangre tiende a coagular más). La mujer sana los tolera perfectamente.

Pero la portadora de estenosis mitral severa no los va a tolerar. El embarazo y sus cambios cardiovasculares van a agravar su cardiopatía y elevar el riesgo de morir porque:

1.- El aumento de la frecuencia cardíaca va a acrecentar la taquicardia de la fibrilación auricular.

2.- El aumento del volumen sanguíneo va a contribuir a la aparición de edema agudo de pulmón.

3.- El estado de hipercoagulabilidad va a favorecer la formación de trombos sanguíneos en la aurícula izquierda elevándose el riesgo de embolia cerebral.

Válvula mitral protésica reemplazando a válvula enferma
Una paciente que padece estenosis mitral severa no debe embarazarse pues tiene una alta probabilidad de fallecer por problemas cardíacos y/o neurológicos. Sólo si se le ha colocado mediante cirugía una prótesis que reemplace la válvula enferma podrá pensar en tener hijos.

Pregunta a cualquiera:

Si una mujer portadora de estenosis mitral severa, ya sea por desconocimiento, descuido o desacato al médico, se embaraza ¿no sería lo humanamente correcto hacer que considere la posibilidad de someterse a un aborto terapéutico para salvar su vida?

El aborto terapéutico (2): ¿es justo permitir que una gestante portadora de estenosis de la válvula mitral muera por falla cardíaca, cuando podríamos evitarlo?


Viene del post anterior: El aborto terapéutico 1

A continuación, intentaremos explicar de manera simple y clara (teniendo en cuenta que este blog está dirigido al público en general) cómo es que la estenosis mitral severa puede llevar a falla cardíaca y muerte a una mujer que la padezca y cometa la imprudencia de embarazarse.


Primer paso: Fiebre reumática

La fiebre reumática es un grave problema de salud en los países del Tercer Mundo, donde pobreza y hacinamiento predisponen a infecciones en boca y garganta (orofaringitis) producidas por la bacteria Estreptococo A.

Segundo paso: Compromiso cardíaco (estenosis mitral)

La fiebre reumática produce en el corazón (entre otras alteraciones) estenosis (estrechez) de la válvula que comunica la aurícula izquierda (AI) con el ventrículo izquierdo (VI): la mitral.


La estrechez de la válvula mitral no sólo dificulta el paso de sangre de la AI al VI durante la diástole, sino también se produce aumento del volumen (dilatación) y de la presión de la sangre dentro de la AI


La dilatación auricular trae consigo una alteración de las propiedades de sus fibras musculares que resulta en fibrilación auricular (latidos auriculares no coordinados y desorganizados) que resultan en un ritmo cardíaco rápido e irregular -taquicardia- que afecta considerablemente el gasto cardíaco.


La estrechez en la válvula mitral produce un "represamiento" de sangre hacia los pulmones a través de las venas pulmonares, con aumento de la presión auricular (en la figura anterior, de 10 unidades en el corazón normal a 25 unidades en la estenosis mitral), que termina en una de las mayores emergencias médicas, el edema agudo de pulmón.


El edema agudo de pulmón consiste en la acumulación de líquido en los pulmones (ver figura anterior) que dificulta el intercambio de oxígeno entre los alvéolos y la sangre.


Adicionalmente, el "represamiento" de sangre en la AI significa una ralentización (remanso) de la circulación, lo que favorece la formación de grandes coágulos que al pasar de la AI al VI pueden llegar al cerebro produciendo embolia (accidente cerebro-vascular).

Una mujer portadora de estenosis mitral no debería embarazarse sino hasta después que se le haya colocado una válvula protésica por cirugía cardíaca, pues fibrilación auricular y falla cardíaca, edema agudo de pulmón y trombos en la AI se agravan durante la gestación y pueden llevarla a la muerte.

En el próximo post explicaremos por qué.

viernes, 18 de julio de 2014

El aborto terapéutico (1): una necesidad para la supervivencia de la gestante con enfermedad cardíaca severa


La estenosis (estrechez) mitral severa es una de las enfermedades de las válvulas del corazón más peligrosas. Una mujer que la padezca no debería embarazarse hasta que su válvula sea reemplazada por una prótesis, pues los cambios fisiológicos cardiovasculares propios de la gestación, perfectamente tolerados en una paciente sana, la pondrían en gran riesgo de falla cardíaca y muerte.

Muchas veces ocurre embarazo, pese a la advertencia de evitarlo, en mujeres portadoras de estenosis mitral severa (desinformación, ignorancia o simplemente desacato al médico). Entonces surge la pregunta: ¿dejamos las cosas así como están y permitimos que la gestante vaya hacia una muerte muy probable, o le proponemos la posibilidad de, tras una rigurosa evaluación de su situación, someterse a un aborto terapéutico que salvaría su vida?


Hoy en día el tema del aborto terapéutico es muy discutido en el Perú (como se aprecia en el siguiente reporte periodístico). En el próximo post explicaremos cómo la estenosis mitral puede matar a una gestante.

MARTES 01 DE JULIO DEL 2014 | 13:26
Sigue polémica entre Minsa y Arzobispado por aborto terapéutico
Ejecutivo reitera que la guía no es “puerta abierta” para abortar libremente, mientras que Cipriani exige revisar el texto
Foto referencial. (Archivo El Comercio)

La coordinadora de la estrategia de salud sexual y reproductiva del Ministerio de Salud, Irma Ramos, se refirió a la guía técnica para aplicar el aborto terapéutico aprobada recientemente y reiteró que no da carta blanca para que cualquier embarazo pueda ser interrumpido.

“Estamos hablando que se va a evaluar cada caso por una junta médica. Aunque el Código Penal habla de un médico, el Minsa, en lugar de abrir la puerta, la ha cerrado y señala que el caso debe ser evaluado por una junta médica donde entran especialistas”, dijo en una entrevista para Ideeleradio.

Ramos aseguró que la aplicación de esta guía tiene como una de sus principales condiciones básicas el hecho de que sea el único medio para salvar la vida o proteger la salud de la gestante ante un problema, aunque pueda ser una enfermedad leve. “Una gestante están en una situación especial y cualquier enfermedad común podría poner en riesgo la vida de una gestante”, aseveró.

La representante del Minsa aseguró que el único objetivo de la guía es garantizar una atención de calidad y respeto a la gestante.

ARZOBISPADO NO CEDE

El cardenal Juan Luis Cipriani, de otro lado, insistió en que la guía debe ser modificada ya que, tal como está, es una “guía para matar”. Para esto, solicitó una “concertación por la salud de alto nivel” que congregue, no solo a autoridades, sino al Colegio Médico, la universidad y la academia de medicina.

“(La guía dice) textualmente que puede ser objeto de esta guía cualquier otra patología materna que ponga en riesgo la vida de la gestante o genere en su salud un mal grave o permanente. No puede ser cualquier otra patología, eso no es válido”, dijo en una entrevista en RPP.

“Esto es una puerta abierta para que empiecen los pagos y coimas a los comités médicos porque sabemos cómo es el Perú”, añadió.

jueves, 19 de junio de 2014

Comentario de errores en anestesia (5): Investigan muerte de cerrajero que lo "pasaron" de anestesia


Viene del post anterior.

Este blogger, varias veces durante su carrera, ha escuchado exclamar a un(a) paciente, o a un(a) familiar suyo(a), frases como la siguientes al momento de presentarse como anestesiólogo momentos antes de una intervención quirúrgica:

-"Doctor, soy madre de tres niños pequeños, por favor tenga cuidado porque si usted me pone demasiada anestesia y me ocurre algo... ¡quién va a cuidar de ellos!"

-"Doctor, yo soy abogado. Así que tenga en cuenta que si a usted se le pasa la anestesia con mi anciana madre, no voy a dudar en enjuiciarlo."

También, cuando se trata de describir un caso de negligencia médica en anestesia que termina con una severa complicación en el paciente ( muerte cerebral, por ejemplo), no es infrecuente escuchar estas otras dos frases:

-"Al paciente le pusieron demasiada anestesia".

-"Al paciente lo pasaron de anestesia".

Pareciera, pues, que la gente ve a los anestesiólogos como operarios de una gasolinera que surtimos anestésicos a través de una manguera a un paciente considerado como un tanque, sin preocuparnos de dar la cantidad exacta o de excedernos, como se ve en la figura que encabeza este post.


Pero, la verdad en cuanto al origen de las complicaciones fatales en anestesiología no es cuán mucho o poco abrimos la válvula de la manguera y atiborramos de anestesia al paciente. Y el asunto no se arregla si, al final, el anestesiólogo va preso para que escarmiente y la próxima vez tenga más cuidado con el surtidor de anestesia.

Existen incompetencia, impericia y falta de preparación (como en todas las especialidades de la medicina), ocurren accidentes y situaciones inesperadas y están presentes complicaciones en su porcentaje señalado en la literatura médica.

Lo invitamos a visitar este blog. Estamos seguros de que hallará muchas respuestas en cuanto a cómo se generan problemas con anestesia que pueden quitar la vida a un paciente.

Pero lo mas importante es que, al apreciar nuestras explicaciones de cómo se previenen o evitan las complicaciones en anestesia, comenzará a valorar el trascendental rol que tiene el anestesiólogo dentro y fuera de sala de operaciones.

lunes, 16 de junio de 2014

Errores en anestesia (5): Investigan muerte de cerrajero que lo "pasaron" de anestesia


Escuchar frases como "al anestesista se le 'pasó' la anestesia" o "al paciente lo 'pasaron' de anestesia" es común cuando se produce una complicación en anestesiología.

Como especialistas sabemos lo inexactas que pueden ser esas expresiones que escuchamos todos los días de familiares de pacientes, público en general e, increíblemente, médicos mal documentados.

Veamos este reporte de caso. En el próximo post lo comentaremos.


Las autoridades investigan la muerte de Manuel Antonio González De la Hoz. El cerrajero, de 42 años, murió en una clínica luego de complicarse en medio de un procedimiento médico, tras una fractura que sufrió en un accidente, el 17 de mayo pasado.

Ese día, el cerrajero, quien tenía su negocio en Bazurto, iba en su moto por Fredonia y resbaló. Para no caer, metió la mano y sufrió la fractura. “Se fracturó un dedo de una mano. Lo enyesaron y ayer -lunes- en la mañana le iban a poner una platina en la clínica Barú. Le colocaron anestesia general y la médico que lo hizo nos dijo que después de eso no reaccionó. Le hicieron una traqueotomía y luego entró en coma. Lo pasaron a la UCI de la Clínica General del Caribe y allí murió horas después. Creemos que lo pasaron de anestesia, que hubo negligencia médica. "El caso lo vamos a denunciar”, indicó Candelaria Mestre, esposa de Manuel, con quien vivía en la calle 14 de Fredonia.

En los próximos días, la Clínica Barú se pronunciará por el hecho, indicó un representante.

viernes, 13 de junio de 2014

Comentario de errores en anestesia (4): Bebé fallece por quemaduras tras ser intervenida quirúrgicamente en clínica San Pablo


Viene del post anterior.

"La habilidad para lograr establecer y mantener una temperatura corporal central adecuada, es uno de los muchos procesos fisiológicos que debe ocurrir para lograr sobrevivir. Si bien el recién nacido a término posee casi todos los mecanismos termoreguladores necesarios para lograr ésta adaptación, éste grupo de edad y en general el paciente pediátrico, se presenta como altamente vulnerable al desarrollo de hipotermia, o para alterar en grado importante su fisiología buscando mantener su temperatura adecuada pero con repercusiones sistémicas importantes".
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

A partir de lo manifestado por los colegas colombianos nos damos cuenta de la enorme importancia que tiene la conservación de temperatura óptima en el bebé sometido a una cirugía. La mesa de operaciones para un bebé (ver imagen siguiente) tiene incorporada una superficie blanda y térmica donde él o ella son situados en posición quirúrgica y sin perder calor.


El buen funcionamiento de la manta térmica es vigilado por una enfermera especialista y cirujano y anestesiólogo observan constantemente el valor de la temperatura en el monitor con el fin de corregir de modo rápido cualquier aumento o disminución no deseados (imagen siguiente).

El valor de la temperatura está encerrado dentro del círculo y es tan importante como los valores de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso

El director médico de la clínica afirma que "ellos no tienen la culpa porque la manta térmica no funcionó y hay que hablar con sus fabricantes para que asuman su responsabilidad".

¡Qué tal raza!

Si la manta térmica de verdad estaba averiada alguien tenía que percatarse tempranamente de ello (enfermera de quirófano, cirujano y anestesiólogo observando el monitor de temperatura) y detener unos instantes el acto quirúrgico/anestésico hasta la reparación de la avería o el cambio del instrumento.

En una clínica donde técnicos en enfermería hacen labores propias de profesionales enfermeros especialistas en centro quirúrgico (la gerencia ahorra dinero a costa de que pacientes sean atendidos por personal no calificado), simplemente preguntamos:

¿Vigilaba el correcto funcionamiento de la manta térmica un(a) enfermero(a) especialista?

¿Se disponía en la sala de operaciones de un monitor de temperatura corporal para detectar oportunamente cualquier elevación anormal de la temperatura del bebé por averías en la manta térmica?
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