jueves, 28 de abril de 2016

Cuando los honorarios del anestesiólogo deberían ser superiores a los del cirujano. Parte 3. El trabajo realizado en el manejo de un niño cardiópata que se opera del apéndice


Viene del post anterior: Parte 2

Una empresa prestadora de salud (EPS) le paga al anestesiólogo por una cirugía de apéndice el 30% de lo que le paga al cirujano con la idea, creemos, de que su labor se limita sólo a dormir al paciente con una inyección intravenosa, mientras que el cirujano trabaja duro cortando y cosiendo tejidos humanos,

Pero, qué tal si el paciente es "especial", en el sentido de que es niño, portador de una cardiopatía grave como la Tetralogía de Fallot (ver post anterior para detalles) que impide que sea programado para cualquier cirugía que no sea de urgencia. Vamos a ver en qué consiste el trabajo del anestesiólogo, además de la intubación/extubación traqueal, control de funciones vitales y de la profundidad anestésica, en este caso en particular.

1. En primer lugar el anestesiólogo debe haber seguido estudios de subespecialidad en anestesia cardiovascular, pues es la única manera de manejar un paciente cardíaco con alta probabilidad de complicarse.

2. Debe realizar una visita preoperatoria para evaluar exhaustivamente al paciente y diseñar un plan de anestesia a aplicar (drogas, técnicas, monitoreo), pues en en estos lances cualquier falla puede resultar en la muerte del niño.

Colocación de un catéter en la arteria radial (imagen de la izquierda) que permitirá medir la presión arterial en tiempo real (imagen de la derecha, curva de color rojo)

3. Una disminución brusca en la presión arterial puede empeorar la ya deficiente oxigenación de diversos órganos del cuerpo, de modo que no basta medir la presión con brazalete y de modo intermitente. Es necesario colocar un catéter en la arteria radial para monitorizar la presión en tiempo real.

Bebé con catéter venoso central. En la pantalla del monitor se ve en color azul la curva de la presión venosa central

4. La hidratación intravenosa se debe efectuar de manera perfecta. Un exceso de líquidos puede causar falla del corazón enfermo; un déficit de los mismos agravaría la deficiente oxigenación tisular. Por tanto debemos colocar un catéter venoso central en la vena yugular interna, tanto para medir la presión venosa central y ajustar la infusión de fluidos, como para administrar drogas que mejora la fuerza de contracción del corazón.

Es un montón de trabajo, ¿no?

Por su parte el cirujano, una vez que el niño está perfectamente "anestesiado" y "vigilado" procede a extraer el apéndice como lo haría en cualquier niño sano, pues la cardiopatía no ofrece dificultad adicional para la técnica quirúrgica (no se altera la anatomía).

No nos interesa cuánto gana el cirujano, bien merecidos tiene sus honorarios, pero en este caso en particular el trabajo del anestesiólogo es extremadamente complejo, y sus justos honorarios superarían largamente a los de quien extrae el apéndice.

Sólo US $50.00 fueron pagados a este blogger, anestesiólogo cardiovascular, por la última apendicectomía en niño que atendió. Así lo determina el tarifario SEGUS 3.0 vigente en el Perú. ¿Habrá algo más injusto?

Cuando los honorarios del anestesiólogo deberían ser superiores a los del cirujano. Parte 2. Niño "azul" cardiópata operado por apendicitis aguda


Viene del post anterior: Parte 1

I

Si los honorarios profesionales se establecen de acuerdo a la complejidad de los trabajos que se van a realizar, ¿por qué los honorarios del anestesiólogo se tienen que fijar, en la práctica privada, como una fracción de los de otro especialista (cirujano)?.

Innegable es que existe la percepción de que la labor del anestesiólogo es "simple" en comparación a la del cirujano: una "simple" inyección intravenosa del anestesiólogo para que el paciente duerma y el cirujano realice la "compleja" extirpación de un tumor de mama, una "simple" epidural del anestesiólogo para que el ginecólogo-obstetra realice la "compleja" cesárea de trillizos. Y lo manifestado ha servido de justificación para elaborar y sostener la actual escala de pagos en clínicas particulares.

No es asunto nuestro cuánto gana un cirujano, merecida tendrá su ganancia. Sí es problema nuestro el demostrar que en muchas situaciones la labor del anestesiólogo es tan pesada, sofisticada, que su justa retribución en dinero supera a la del cirujano. A continuación vamos con un caso ejemplo.

II

Figura 1. Niño portador de la cardiopatía Tetralogía de Fallot con cianosis, que es la coloración azul de piel y mucosas debida a una deficiente oxigenación de la sangre (hipoxemia). De producirse la hipoxemia de forma aguda y severa podría llevar a la muerte al paciente 

Caso ejemplo.

Niño con Tetralogía de Fallot, enfermedad cardíaca congénita que resulta en una deficiente oxigenación de la sangre que afecta a diferentes órganos. La solución es someter al paciente a cirugía cardíaca correctiva, mientras tanto no se le puede realizar ninguna intervención electiva como cura de hernia inguinal o luxación congénita de cadera, por traer consigo altísimo riesgo de muerte. (ver figuras 1 y 2)

Figura 2. En la Tetralogía de Fallot diversas malformaciones en estructuras cardíacas generan, entre otros problemas, el paso de sangre deficientemente oxigenada (flecha blanca) a la arteria aorta y de ahí al cerebro, pulmones, hígado, riñones, etc.

Pero puede suceder que en la espera de cirugía cardíaca para corregir el Fallot, el niño presente una apendicitis aguda y requiera una intervención de urgencia impostergable. En este momento es en que el anestesiólogo pondrá en juego toda su experiencia y pericia para que el paciente cardiópata supere esta apendicectomía que no puede esperar, con un arduo trabajo que justificaría honorarios superiores a los del cirujano general.

Continúa en el próximo post: Parte 3 y final

miércoles, 27 de abril de 2016

Cuando los honorarios del anestesiólogo deberían ser superiores a los del cirujano. Parte 1. Introducción




Muy interesante este foro, acerca de los honorarios del anestesiólogo, llevado a cabo en la página web Anestesiología Mexicana en Internet (ver figura anterior). Vamos a contestar las preguntas, según nuestro punto de vista, formuladas por el Dr. Maldonado:

1. ¿Quién estableció este tabulador?

Creemos que fueron las mismas compañías de seguro médico, en base la errónea idea de que, en la labor de salvar la vida de un paciente, un especialista merece ganar sólo una fracción de lo que gana otro. Paralelamente, este tabulador permite a la aseguradora mejores ingresos económicos (pagan menos a los médicos).

2. ¿Qué criterio se siguió para ello?

Hace muchos años no existían las especialidades quirúrgicas. No existían la urología la ginecología, la traumatología, la cirugía de tórax... ni la anestesiología. El cirujano general era uno solo y operaba todo (estómago, vesícula, colon, próstata, pulmón, cesárea, fracturas de huesos)... y también "ponía" la anestesia.

El cirujano mientras operaba necesitaba de alguna otra persona (médico general, enfermero, técnico en salud) para que controle las funciones vitales del paciente (tomar la presión arterial, contar los latidos cardíacos, vigilar la respiración) e inyecte algún anestésico u otro medicamento vía intravenosa.

Entonces, a la hora de cobrar los respectivos honorarios, a la persona encargada de la vigilancia de la anestesia le correspondía una pequeña suma, en comparación a lo que obtenía el cirujano. Con el tiempo aparecieron diversas especialidades quirúrgicas, y la compañía de seguros paga al urólogo, ginecólogo, neurocirujano, otorrino honorarios de cirujano, pero al anestesiólogo le sigue pagando honorarios de ayudante, ¡sólo una fracción de lo que gana el cirujano!

3. ¿Cuál debe ser la norma?

En los próximos posts expresaremos, con todo detalle,  nuestra opinión al respecto.

Continuará... Parte 2

lunes, 25 de abril de 2016

Si los honorarios profesionales se establecen de acuerdo a la complejidad de los trabajos que se van a realizar ¿Se arriesgaría a perder un juicio contratando a un abogado "barato"? ¿Y se arriesgaría a perder la vida en manos de un anestesista "barato"?


I

Según la página web elpais.com, estrellas del Barcelona FC enfrentan penosos procesos judiciales:

Neymar Jr. La Fiscalía lo acusa de evasión de impuestos y falsedad ideológica, y pide una pena de cinco años de cárcel y el pago de una millonaria suma de dinero.

Lionel Messi. Acusado como coautor de evasión de impuestos y en peligro de ser condenado a 22 meses de prisión por un juez catalán.

Javier Mascherano. Condenado por el Tribunal de Barcelona a un año de prisión por fraude fiscal. Se está tramitando suspensión de la pena de cárcel y cumplimiento de una pena alternativa.

En estos juicios muchas cosas están en juego para los futbolistas: la carrera deportiva, mucho dinero e, incluso, la pérdida de la libertad. Se requiere de los mejores (y más caros) abogados para llegar a un final feliz. ¿O usted cree, estimado visitante, que las estrellas del Barza optarían por contratar a un abogado “barato” para que los libre de ir a la cárcel?

Nosotros creemos que no, porque los honorarios profesionales se establecen de acuerdo a la trascendencia de los resultados que el trabajo va a lograr. Un abogado “barato” es casi sinónimo de juicio perdido y encarcelamiento.

Ahora, estimado visitante, ¿es verdad lo manifestado líneas arriba, cuando está en juego la vida propia o la de un ser querido, al ponernos en manos de cirujano y anestesiólogo para ser operados de la vesícula biliar vía laparoscopía?

II

La colecistectomía (extracción de la vesícula biliar) laparoscópica, o simplemente colelap, es una cirugía muy popular debido a las ventajas que ofrece al paciente: pronta recuperación, alta hospitalaria rápida, "sin corte", etc. Pero no por estas ventajas la colelap deja de tener un cierto nivel de complejidad que requiere del anestesiólogo extremada competencia y experiencia.

El anestesiólogo no sólo debería administrar una anestesia general impecable en cuanto a intubación traqueal precisa, "dormir" y "despertar" al paciente de modo agradable, mantenimiento de funciones vitales estables, sino también tener en cuenta detalles importantes propios de la colelap:

La elipse punteada indica cómo un estómago inflado más de la cuenta podría ser perforado durante la introducción de la aguja de Veress

El estómago puede estar excesivamente "inflado" por aire y oxígeno, gases que han pasado a la vía digestiva durante la ventilación con mascarilla antes de la intubación y, de esta manera, es posible que sea perforado por alguna aguja o trócar que introduce el cirujano en el abdomen. Para prevenir tal complicación el anestesiólogo debe "desinflar" el estómago, a través de una sonda naso-gástrica, antes del inicio de la intervención (ver figura anterior).

Las flechas rojas ilustran el aumento de la presión de la cavidad intraabdominal durante la insuflación con dióxido de carbono en la cirugía laparoscópica. Se ocasiona un aumento de la presión intraabdominal (PIA) que el cirujano mantiene hasta límites permitidos.. Si el paciente no está en buen plano anestésico, y comienza a pujar, ocurrirá un aumento excesivo de la PIA que podría dañar a cualquiera de las vísceras

- La cavidad abdominal debe ser insuflada, con dióxido de carbono para facilitar la visión de los diferentes órganos intraperitoneales. Al hacer esto, la presión intraabdominal aumenta anormalmente, pero hasta límites permitidos. El anestesiólogo deberá mantener una profundidad anestésica óptima ya que, en el caso de que el paciente "se despierte un poco", un aumento extra en la presión intraabdominal, por la acción de pujar, causaría severas lesiones en vísceras sólidas o huecas.

Muy arduo y delicado el trabajo del anestesiólogo, Cualquier falla le puede costar la vida al paciente. ¿No es cierto? ¿Y cuánto cree usted que la compañía de seguros peruana le paga como honorarios por la complejidad de su trabajo en una colelap?

La respuesta es... solamente ¡US $61.00! ¿No decían que lo barato sale caro?

III


Pregunta para cualquiera:

¿Cuándo llegará el día en que ese club de amigos autodenominado "sociedad de anestesiología" se mostrará liderando, como supuestamente es su obligación, una campaña en pro de honorarios justos para los anestesiólogos de nuestro país?

domingo, 10 de abril de 2016

Los bajos honorarios del anestesiólogo en el Perú. ¿No decían que lo barato sale caro?


I

Un par de preguntas, estimado visitante.

¿Qué pensaría usted si al querer contratar a un arquitecto, para que diseñe los planos de su futura vivienda, se entera de que los honorarios que va a cobrar son muy bajos? Con seguridad llegaría a la conclusión de que ante tan bajos honorarios el trabajo del arquitecto no tendría la calidad que usted espera, que su nueva casa quedaría "fea". Le apuesto a que buscaría a otro.

¿Y qué sucedería si justo antes de contratar a un abogado, para que lo ayude a salir bien librado de un terrible juicio, se entera que sus honorarios suelen ser extremadamente bajos? Un abogado muy barato equivale casi a perder un proceso judicial. Le apuesto a que contrataría a otro.

Qué interesante ver en la internet manifestaciones como las siguientes, en cuanto a que el justiprecio de los honorarios profesionales sea directamente proporcional a la calidad de los servicios recibidos:

www.abogados-integrales.com.ar

"Nuestros honorarios se establecen de acuerdo a la complejidad de los trabajos que se van a realizar (o se realizaron) sea cual fuere el área jurídica de la cual requiera nuestros servicios".

"En todo momento estará con la plena seguridad que el esfuerzo que usted realiza o ha realizado para abonar nuestros servicios tendrá su correspondiente contrapartida en un servicio jurídico de primera calidad".

Blog "El Diario Vasco"

Acudir a “profesionales” que rebajan sus honorarios de forma exagerada porque están ofreciendo los servicios de aprendices y utilizando al cliente como cobaya, también tiene consecuencias nefastas y no únicamente sobre el bolsillo. Ejemplos hay demasiados y es feo señalar con el dedo, pero puedo contar cómo acudí a una Clínica Dental donde me hicieron un presupuesto muy barato y al ponerme la anestesia me dejaron el párpado inmovilizado durante seis horas. Protesté y me indicaron que los odontólogos que trabajaban allí “estaban de prácticas”.

Una tercera pregunta:

¿El asunto de la proporcionalidad entre honorarios profesionales justos y calidad del servicio prestado no va con los médicos especialistas?

II


La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas mas frecuentemente realizadas en clínicas privadas. Y es cierto que es una de las cirugías más asociadas a temor de eventos y complicaciones en anestesia como inyección dolorosa, lesión severa del sistema nervioso central (quedar "paralítica"), intenso dolor intraoperatorio, depresión del recién nacido, etc.

Y también es cierto que en la cesárea el anestesiólogo tiene que ser tan experto y competente como para realizar una punción lumbar rápida y poco incómoda, lograr una buena profundidad de la anestesia, mantener estables las funciones vitales evitando que disminución en la presión arterial o aparición de falla respiratoria en la madre afecte la salud del recién nacido, etc.

El Seguro Integral de Salud (SIS) peruano paga al anestesiólogo S/ 166.734 (aproximadamente US $ 50.00) por operación cesárea. Compañías de seguros particulares pagan honorarios levemente superiores.

Entonces, una última pregunta estimado visitante:

Ahora que sabe cuánto va a cobrar el anestesiólogo que va atender su cesárea, y sabe también todas las características que tiene su labor, ¿qué calidad de servicio en cuidados anestésicos espera usted recibir por la módica suma de 50 dólares americanos?

viernes, 8 de abril de 2016

Pautas para "resistir" una anestesia (Parte 2): El papel del anestesiólogo subespecialista cardiovascular



En el post anterior se concluyó en que una anestesia puede "resistirse" mejor mientras menos compleja sea, de ahí la importancia del anestesiólogo experto en bloqueo nervioso periférico quien, en el uso de sus habilidades, sólo anestesia ciertas regiones del cuerpo humano evitando así los indeseables efectos sistémicos de la anestesia general o regional epidural y raquídea.

Pero, ¿qué sucede cuando por el tipo de cirugía no es posible administrar un  bloqueo nervioso periférico y se tiene que administrar obligatoriamente una anestesia general o epidural o raquídea?

Aquí es cuando el papel del anestesiólogo subespecialista cardiovascular se convierte en trascendental.


La depresión de los sistemas cardiovascular (disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arteria) y respiratorio (cese de la respiración) son efectos indeseables muy frecuentes de la gran mayoría de drogas anestésicas. Por otro lado, un súbito y peligroso aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que necesariamente va a afectar a un corazón enfermo, es común en varios procedimientos en anestesiología como la intubación traqueal, punción venosa y arterial, etc. Y es cuando el paciente se descompensa por estos efectos de drogas y procedimientos que el público en general tiene el concepto erróneo de que "no se está resistiendo la anestesia".

Pues bien, un anestesiólogo cardiovascular se ocupará de evitar un deterioro de la función cardíaca, circulatoria y respiratoria mediante el uso de una técnica depurada y de drogas cardio-estimuladoras, así como su experiencia y pericia resultarán en la realización de procedimientos que no eleven excesivamente frecuencia cardíaca y presión arterial afectando a un corazón enfermo. De esta manera, el paciente con enfermedad severa "resistirá" mejor una anestesia.
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